Лекции СД2

Основные сведения о сахарном диабете 2 типа: эпидемиология (распространенность), причины развития, механизм развития заболевания, клинические признаки, лабораторные критерии.

Рис.1

         Сахарный диабет 2 типа (прежнее название инсулиннезависимый) это заболевание характерно для более зрелого возраста — его диагностируют, как правило, у людей старше 40 лет. Около 90% людей с сахарным диабетом 2 типа имеют избыточный вес или ожирение. Этот тип диабета также характеризуется высокой распространенностью среди близких родственников. Начинается заболевание, как правило, постепенно, часто совершенно бессимптомно. Поэтому человек может довольно долго болеть, но не знать об этом. Повышенный уровень глюкозы в крови может быть выявлен случайно, при обследовании по какому-либо другому поводу.

Рис.2

           В то же время бывают и случаи с яркими проявлениями гипергликемии (слабость, жажда, зуд и т.п.), напоминающие 1 тип, однако появление кетоновых тел и диабетическая кома при выявлении диабета 2 типа редкое явление. Кома все же может развиться, если к диабету 2 типа присоединяется какое-то другое и очень тяжелое заболевание: воспаление легких, серьезная травма, воспалительные процессы, сосудистые катастрофы и т.п. Важно отметить, что в начале сахарного диабета 2 типа не бывает выраженной инсулиновой недостаточности. Поджелудочная железа продолжает вырабатывать инсулин, причем часто даже в больших количествах, чем в норме. Причиной гипергликемии при этом типе диабета является плохая восприимчивость клеток организма к собственному инсулину, в частности из-за избыточного веса. Глюкоза из крови с трудом проникает внутрь клеток, уровень ее остается повышенным.

           Такое состояние сниженной чувствительности к инсулину называют инсулинорезистентностью. Образно можно представить себе, что «замочные скважины» (говоря научным языком, инсулиновые рецепторы) на дверцах клеток деформированы и нет идеального совпадения с ключами — молекулами инсулина. Требуется больше усилий (больше ключей, т.е. больше инсулина!), чтобы справиться с дефектом инсулиновых рецепторов. Подать же в кровь достаточное количество инсулина, чтобы преодолеть инсулинорезистентность и полностью нормализовать уровень глюкозы в крови поджелудочная железа не может, так как при сахарном диабете 2 типа возможности (3-клеток ограниченны. В результате складывается парадоксальная ситуация, когда в крови одновременно много и инсулина, и глюкозы.   При сахарном диабете 2 типа основная цель лечения — улучшить чувствительность клеток к инсулину. Причины плохой чувствительности к инсулину изучены пока не полностью. Однако давно известно, что самым мощным фактором формирования инсулинорезистентности является избыточный вес, т.е. излишнее накопление жира в организме.

           Многочисленные научные исследования и многолетние наблюдения показывают, что снижение веса у большинства людей, больных диабетом, позволяет достичь значительного улучшения показателей гликемии. Если диета и физические нагрузки, направленные на снижение веса, не дают хорошего эффекта, приходится прибегать к помощи лекарственных средств. Выпускаются они в таблетках. Часть из них действует на поджелудочную железу, усиливая выработку инсулина, другие улучшают его действие (уменьшают инсулинорезистентность). Таким образом, сами по себе они не снижают уровень глюкозы в крови, это делает инсулин. Поэтому для их действия необходим сохраненный резерв р-клеток.       Для лечения сахарного диабета 2 типа нередко применяют и инсулин. Инсулинотерапия может назначаться как временная мера, например, при хирургических операциях, тяжелых острых заболеваниях или же как постоянное лечение. Вот почему в настоящее время не рекомендуют называть этот тип диабета инсулиннезависимым. Само по себе лечение еще не определяет тип диабета.

Рис.3

Питание и физическая нагрузка при СД 2 типа.

Рис.4

ПИТАНИЕ — ВАЖНАЯ ЧАСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТА

        Питание при сахарном диабете 2 типа является важной составляющей лечения. Согласно международным рекомендациям, диета и физические нагрузки при диабете 2 типа должны применяться как лечение первого этапа, а сахароснижающие медикаменты дополнительно назначаются тогда, когда с помощью диеты и физических нагрузок не удается достичь нормального уровня глюкозы в крови. Кроме этой важнейшей цели, питание при сахарном диабете 2 типа должно быть направлено на снижение развития риска сердечно-сосудистых заболеваний.

         Как будет подробно рассказано ниже, частыми спутниками сахарного диабета 2 типа являются повышенный уровень холестерина в крови и повышенное артериальное давление. Эти нарушения и сами по себе, а в сочетании с диабетом особенно, во много раз увеличивают риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы, прежде всего ишемической болезни сердца. Вредное влияние перечисленных факторов риска может быть уменьшено с помощью определенных диетических мероприятий, о которых речь пойдет далее.

          В современном мире требования к питанию очень возросли. Нужно стремиться к тому, чтобы у каждого человека, в том числе с диабетом, диета соответствовала основным принципам здорового питания. Нужно заранее сказать, что рекомендации людям, больным диабетом 2 типа, предлагаемые в этой книге, в полной мере этим принципам отвечают. Так может питаться и вся семья больного, особенно учитывая риск передачи заболевания, избыточного веса и сердечно-сосудистых заболеваний по наследству. С сожалением надо отметить, что потенциально очень большие возможности диеты при сахарном диабете 2 типа чаще всего используются недостаточно! Вот и получается, что, пренебрегая этим действенным лечебным средством, раньше времени приходится прибегать к лечению сахароснижающими препаратами. Конечно, если уровень глюкозы в крови слишком высок, медлить опасно, и необходимо его быстро понизить. В ряде случаев для этого может потребоваться инсулин.

         Важно понимать, что применение любых лекарственных средств при сахарном диабете 2 типа все же не может полностью компенсировать влияние неправильного питания на уровень глюкозы в крови

          Опыт применения обучающих программ, посвященных вопросам питания, показывает, что примерно у одной трети людей, уже получающих сахароснижающие таблетки, медикаментозное лечение может быть отменено на фоне правильного соблюдения диеты.

               Среди людей, больных диабетом 2 типа, можно выделить несколько категорий, например, по наличию или отсутствию избыточного веса, артериальной гипертонии и т.п. Рекомендации по питанию для них будут несколько различаться.

ПИТАНИЕ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА И ИЗБЫТОЧНОЙ МАССЕ ТЕЛА

Рис.5

           Людей с избыточной массой тела при сахарном диабете 2 типа подавляющее большинство. Именно лишний вес мешает своему собственному инсулину действовать эффективно, вследствие чего уровень глюкозы в крови остается высоким. Поэтому сниже­ние веса является непременным условием рационального лечения! Часто похудение всего на 4—5 кг значительно снижает уровень глюкозы крови, так что человеку, кроме соблюдения диеты, может долгое время не требоваться другого лечения. Если уровень глюкозы в крови все же слишком высок и сахароснижающие медикаменты необходимы, снижение веса позволит обойтись их минимальными дозами. Это всегда полезно, потому что, во-первых, сводит к минимуму нежелательные побочные эффекты препаратов, во-вторых, оставляет резерв в отношении увеличения дозы, если это потребуется.

         Как же добиться снижения веса и в дальнейшем поддержать результат? Чтобы похудеть, нужно меньше есть. Казалось бы, кто же этого не понимает? Однако на деле многие формулируют для себя проблему иначе: что бы такое съесть, чтобы похудеть? Стоит сразу сказать, что каких-то специфических продуктов, а также лекарственных растений для похудения не существует. Нет в настоящее время и медикаментозных препаратов, которые сами по себе, без соблюдения диеты могли бы обеспечить высокоэффективное и полностью безопасное снижение веса.

          Единственно надежный путь — ограничение поступления в организм энергии (она обозначается в калориях), т.е. соблюдение правил низкокалорийного питания. Возникающий в результате дефицит энергии приводит к тому, что энергетические запасы, «законсервированные» в жировой ткани, которая как раз и составляет лишние килограммы веса, будут тратиться на различные нужды организма, и вес обязательно снизится. Помогает потратить лишнюю энергию (калории) физическая нагрузка, однако у многих людей это может играть скорее вспомогательную роль.

           Итак, вернемся к необходимости ограничения калорийности пищи. Носителями энергии в пище являются три ее компонента: белки, жиры и углеводы. Самыми калорийными из них являются жиры: они содержат в два с лишним раза больше энергии (9 ккал в 1 г) по сравнению с белками и углеводами (4 ккал в 1 г).

        Сделаем вывод: наиболее действенным способом снижения калорийности питания будет снижение содержания в нем жиров. Это не только безопасно, но и полезно для современного человека, так как наше питание, к сожалению, перенасыщено жирами.

         Исследования структуры современного питания показывают, что люди в среднем потребляют не меньше 40% всех калорий в виде жиров, в то время как по принципам здорового питания их должно быть не более 30%.

         Чтобы ограничить содержание жиров в питании, нужно прежде всего научиться их узнавать. Обычно не вызывают сомнений «явные» жиры: масло, сало. Но есть также и так называемые скрытые. Они содержатся в некоторых сортах мяса, колбасных изделиях, орехах, молочных продуктах, мы вносим их в различные блюда при приготовлении с майонезом, сметаной, готовыми соусами.

             Вот несколько правил общего характера, соблюдение которых поможет уменьшить содержание жиров в рационе:

          Изучите информацию на упаковке продукта. Вы сможете выбрать пищу с пониженным содержанием жира (например, йогурт, творог, сыр).

            Удаляйте видимый жир с мяса перед приготовлением. С птицы обязательно снимайте кожу, она чрезвычайно богата жиром.

            Избегайте жарения продуктов, это резко повышает их калорийность за счет масла. Применяйте такие способы приготовления пищи, как запекание, тушение в собственном соку. Используйте посуду со специальным покрытием, гриль и т.п.

             Старайтесь употреблять овощи в натуральном виде. Добавление в салаты сметаны, майонеза, масляных заправок сильно увеличивает калорийность.

          Когда хочется перекусить, избегайте высококалорийных, богатых жирами продуктов, например чипсов, орехов. Лучше перекусить фруктами или овощами.

             Как поступать с жирами, мы разобрались. А каким должно быть отношение человека с избыточным весом к продуктам, богатым белками или углеводами?

              И первые, и вторые являются нужными, полезными составляющими питания. Обычно по поводу белков у людей, больных диабетом, не возникает никаких сомнений, а вот к углеводам относятся с настороженностью, так как последние повышают уровень глюкозы в крови. К этой проблеме мы обратимся несколько позже, здесь же коснемся только калорийности белков и углеводов. По сравнению с жирами калорийность белков и углеводов можно считать умеренной, однако чтобы добиться хорошего эффекта в снижении веса, их все-таки нужно немного ограничивать.

            Простое правило: белковых и углеводистых продуктов следует съедать вдвое меньше, чем обычно, т.е. половину своей привычной порции.

Рис.6

            Наконец, есть ряд продуктов, которые при снижении веса ограничивать не нужно. Наоборот, именно этими продуктами можно компенсировать вышеперечисленные ограничения, пополнять сократившийся объем пищи. Эта группа продуктов представлена в основном овощами, которые бедны питательными веществами, но богаты водой (она калорий не содержит!), а также растительными волокнами, которые не перевариваются.

          Несмотря на отсутствие усвоения, растительные волокна приносят организму много пользы: улучшают функцию кишечника, помогают усвоению витаминов, благотворно влияют на жировой обмен и т.д. Поэтому принципы здорового питания предусматривают обязательное включение значительного количества растительных волокон (в виде овощей) в рацион питания каждого человека.

            На основании сказанного выше можно выделить три группы продуктов, которые с целью снижения веса нужно употреблять по-разному. Приведем их в следующем порядке.

           К первой группе относятся продукты с минимальной калорийностью: овощи за исключением картофеля, кукурузы, зрелых зерен гороха и фасоли (они богаты крахмалом и будут отнесены к другой группе), а также низкокалорийные напитки.

Принцип употребления: без ограничения!

         Примеры продуктов: листья салата, капуста, огурцы, помидоры, перец, кабачки, баклажаны, редис, редька, зелень, свекла, морковь, стручки фасоли, молодой зеленый горошек, грибы, шпинат, щавель.

        Напитки: чай, кофе без сахара и сливок, минеральная вода, газированные воды на сахарозаменителях (например, с надписями лайт или диет)

          Ко второй группе относятся продукты средней калорийности: белковые, крахмалистые, молочные продукты, фрукты и ягоды.

         Принцип употребления: умеренное ограничение — съедать половину прежней, привычной порции.

          Примеры продуктов: нежирные сорта мяса, рыбы, молоко и кисломолочные продукты обычной жирности (или нежирные, обезжиренные), сыры менее 30% жирности, творог менее 4% жирности, яйца, картофель, кукуруза, зрелые зерна гороха и фасоли, крупы, макаронные изделия, хлеб и несдобные хлебопродукты, фрукты

        К третьей группе относятся продукты высокой калорийности:

- богатые жирами, алкоголь (по калорийности приближаетсяк жирам), а также сахар и кондитерские изделия.Последние не только потому, что сильно повышают уровень глюкозы в крови, но и вследствие довольно высокой калорийности (ведь воды и балластных веществ, которые «разбавляли» бы калорийность, они не содержат). Принцип употребления: максимально ограничить.

           Примеры продуктов: масло любое*, сало, сметана, майонез, сливки, жирное мясо, копчености, колбасные изделия, жирная рыба, жирные творог и сыр, кожа птицы, консервы мясные, рыбные и овощные в масле, сахар, сладкие напитки, мед, варенье, джемы, конфеты, пирожные, печенье, шоколад, мороженое, орехи, семечки, алкогольные напитки

* Сливочное масло желательно ограничить до минимума и заменять его более полезным растительным. Растительное масло в умеренном количестве необходимо в питании человека, но неограниченное его употребление приведет к прибавке веса; калорийность растительного масла даже превышает калорийность сливочного!

НЕОБХОДИМ ЛИ ПОДСЧЕТ КАЛОРИЙ?

        Выше были подробно изложены основные положения низкокалорийного питания. Как видим, никакого подсчета калорий соблюдение такой диеты не предполагает. Иногда люди получают от врача рекомендации типа: питайтесь на 1500 ккал! Однако как это выпол­нить на практике, в повседневной жизни?

        Если человек питается смешанной пищей, покупает продукты и блюда, уже подготовленные к употреблению, часто ест вне дома, такой подсчет практически невозможен.

Рис.7

       Точный подсчет калорий предполагает питание только продуктами в чистом виде, с точным взвешиванием порции и расчетом по специальным таблицам калорийности. Такое возможно только в условиях специального предприятия питания, например на пищеблоке больницы.

         Можно ли поддерживать низкокалорийную диету, не подсчитывая калорий? Это вполне возможно, если руководствоваться принципами выбора продуктов, изложенными выше. Тем более что специалистами давно уже признано: важно не то количество калорий, которое человеку нужно употреблять (точно указать его для каждого человека довольно трудно), а то, на которое человек реально сократил свой рацион!

           Показателем правильности соблюдения принципов низкокалорийного питания будет достижение результата: снижение веса! Если вес не снижается, это говорит о том, что вам пока не удалось значительно снизить калорийность своего рациона

            В какой мере информация о калориях могла бы быть полезной для человека? Целесообразно иметь справочники калорийности, но не для подсчетов, а на случай возникающих вопросов по конкретным продуктам, а также обращать внимание на информацию на упаковках готовых продуктов для правильного выбора при их покупке.

ДЕЙСТВИЕ УГЛЕВОДОВ НА УРОВЕНЬ ГЛЮКОЗЫ В КРОВИ

              Углеводы являются единственными питательными веществами, которые непосредственно повышают глюкозу в крови, но это не основание для их резкого ограничения.

        Во-первых, углеводов в питании любого человека, в том числе больного диабетом, должно быть достаточно (не менее 50% от общей калорийности), так как они являются источником энергии для организма. Во-вторых, разные углеводы по-разному влияют на гликемию.

           Есть углеводы (их называют сахарами), которые усваиваются очень легко, потому что состоят из небольших молекул и быстро всасываются в пищеварительном тракте. Они сразу и очень сильно повышают уровень глюкозы в крови. Именно из таких углеводов состоят сахар, мед, много их содержится во фруктовых соках, пиве (оно богато солодовым сахаром или мальтозой).

              Другой вид углеводов (так называемые крахмалы) обладает мень­шим сахароповышающим действием. Представители таких продуктов — хлеб, крупы, макаронные изделия, картофель, кукуруза.

             Молекула крахмала крупная, и чтобы ее усвоить, организму приходится потрудиться. Поэтому образующаяся в результате расщепления крахмала глюкоза усваивается относительно медленно, что в меньшей степени повышает ее уровень в крови. Усвоение крахмала облегчает (и таким образом способствует подъему уровня глюкозы в крови) кули­нарная обработка: всякое измельчение, длительное термическое воздействие. Значит, сильное повышение гликемии при употреблении крахмалов можно предотвратить, применяя определенные методы обработки и приготовления пищи. Например, картофель правильнее готовить не в виде пюре, а отваривать целиком в кожуре, так, чтобы он оставался плотным. Каши также лучше не варить слишком долго. Предпочтительно готовить их из крупного недробленого зерна (гречневая, рис).

                Препятствует повышению уровня глюкозы в крови обогащение пищи растительными волокнами. Поэтому хлеб лучше покупать зерновой или отрубной, а не из муки тонкого помола. Фрукты и ягоды употреблять в натуральном виде, а не в виде соков.

НУЖНО ЛИ ПОДСЧИТЫВАТЬ УГЛЕВОДЫ?

              Человеку с сахарным диабетом 2 типа, получающему таблетированные сахароснижающие препараты или только соблюдающему диету, нет необходимости точно подсчитывать количество углеводов в пище.

            Многие больные диабетом слышали о так называемых хлебных единицах, или «единицах замены углеводов». Система такого подсчета существует для тех, кто получает инсулин. Она позволяет соотносить количество потребляемых углеводов с дозами инсулина короткого действия, который эти больные вводят перед приемом пищи.

О питании с учетом углеводов по системе хлебных единиц будет рассказано в главе «Инсулинотерапия».

ЗАМЕНИТЕЛИ САХАРА. «ДИАБЕТИЧЕСКИЕ» ПРОДУКТЫ

Рис.8

                Придать пище сладкий вкус без повышения уровня глюкозы в крови и без прибавки веса позволяют сахарозаменители. Но речь в этом случае идет только о некалорийных заменителях сахара — сахарине, аспартаме, цикламате и ацесулъфаме К. Названия, которые мы привели, — международные, обозначающие собственно содержащееся в них вещество. Торговые же (коммерческие) названия одних и тех же сахарозаменителей могут быть различными. На упаковке обязательно должно быть указано международное название препарата. Наряду с некалорийными сахарозаменителями в продаже имеются так называемые аналоги сахара: ксилит, сорбит, изомалът и фруктоза. Хотя по сравнению с обычным сахаром они намного меньше повышают уровень глюкозы в крови, их недостатком является значительная калорийность, из-за чего эти подсластители не могут быть рекомендованы людям с избытком веса. Этой же категории людей не следует употреблять «диабетические» продукты, например шоколад, печенье, вафли, джем. Они приготовлены на ксилите, сорбите или фруктозе, да и остальные их составляющие могут обладать высокой калорийностью. Последние к тому же могут повышать и уровень глюкозы в крови, например, мука в вафлях и печенье, фруктовая масса в джеме и мармеладе и т.п.

ДРОБНЫЙ РЕЖИМ ПИТАНИЯ

         Дробный режим означает многократный прием пищи в течение дня (5—6 раз, но все же не чаще, чем через 2,5—3 часа) небольшими порциями. Это полезно по нескольким причинам. Во-первых, при соблюдении низкокалорийного питания может возникать голод. Учащение приемов пищи поможет его уменьшить. Во-вторых, учитывая, что в небольшой порции пищи и углеводов содержится немного, это облегчит работу поджелудочной железы.

         Больному сахарным диабетом 2 типа, если имеется такая возможность, желательно придерживаться дробного режима питания

          Выше уже говорилось о том, что поджелудочная железа больного диабетом 2 типа, хотя и вырабатывает много инсулина, больших резервных возможностей не имеет. В условиях такой напряженности не стоит ставить перед ней непосильные задачи в виде обильного употребления углеводов. С небольшими порциями углеводистой пищи ей будет справиться легче, и значительного подъема гликемии не произойдет. Многие люди в ответ на совет врача соблюдать дробный режим питания говорят, что в условиях их жизни это невозможно.

             Утром есть не хочется, днем на работе некогда, и в результате основная пищевая нагрузка приходится на вечер. Ограничить себя вечером при таком распорядке дня очень трудно, потому что голод, естественно, очень силен. Велико также желание расслабиться после напряженного рабочего дня, а вкусная еда этому способствует. В то же время физическая нагрузка во вторую половину дня обычно минимальная и потратить съеденные калории нет никакой возможности.

           Такую ситуацию нужно стараться изменить. Поможет прежде всего введение дополнительных приемов пищи в течение дня, иногда даже перед уходом с работы, чтобы не было непреодолимого голода, который ведет к перееданию по приходе домой. К тому же организовать дополнительный прием пищи совсем несложно. Нужно понимать, что яблоко, апельсин — это тоже полноценная еда, к тому же когда фрукты съедаются отдельно от другой пищи, большого подъема уровня глюкозы не будет. При этом в дневное время уровень физической активности обычно максимальный. А мышечная работа, как вы узнаете из следующей главы, помогает понизить уровень глюкозы в крови. Полезно также иметь дома некоторый запас низкокалорийных продуктов и напитков, чтобы именно они были под рукой на случай возникновения голода.

            Следует, впрочем, оговориться: индивидуальные привычки и традиции в питании менять не обязательно. Если при трехразовом питании человек имеет хорошие показатели глюкозы в крови и ему не хочется вводить дополнительные приемы пищи, он, конечно, может этого не делать.

ПРИНЦИПЫ ПИТАНИЯ ПРИ НОРМАЛЬНОЙ МАССЕ ТЕЛА

Рис.9

            Разумеется, людям с диабетом 2 типа без избытка веса калорийность питания ограничивать не надо. Основу их питания должно составлять уменьшение действия углеводов пищи на уровень глюкозы в крови.

         Несколько правил, которые позволят сдержать подъем уровня глюкозы в крови после еды.

          Пища должна содержать большой объем клетчатки (растительных волокон, в основном в виде овощей.

           Кулинарную обработку углеводов желательно свести к минимуму (не размельчать и не разваривать крахмалистые продукты).

        Из питания следует практически полностью исключить сахар и любые сладости.

          Целесообразно соблюдать дробный режим питания, т.е. распределять углеводы на 5—6 приемов в день малыми порциями.

ПИТАНИЕ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ И ПОВЫШЕННОМ ХОЛЕСТЕРИНЕ

Рис.10
рис.11

             Свои существенные особенности имеет питание людей с сахарным диабетом 2 типа и сопутствующей гипертонией или нарушенными показателями жирового обмена, так называемой дислипидемией (например, повышенным уровнем холестерина).

            Если человек имеет избыток веса, то его снижение благоприятно повлияет и на показатели глюкозы в крови, и на уровень артериального давления, и на высокий холестерин. Однако одного этого может быть недостаточно. Существуют дополнительные диетические рекомендации при дислипидемии. Они сводятся в основном к ограничению потребления продуктов, богатых насыщенными жирными кислотами и холестерином. Эти вещества содержатся в животном жире, яйцах, свинине, говядине, баранине, жирных молочных продуктах. Употребление перечисленных продуктов надо существенно ограничить, а взамен этого увеличить в рационе долю рыбы, круп и овощей. Полезно использовать растительное масло вместо животных жиров, однако количество его должно быть все же умеренным (калорийность растительного масла даже несколько выше, чем сливочного, а прибавлять в весе нельзя!).

         Ниже приводится подробный перечень продуктов трех групп, по-разному влияющих на показатели жирового обмена.

       От этих продуктов нужно отказаться (они содержат много насыщенных жиров и холестерина):

- сливочное масло, свиной, бараний и говяжий жир, сметана, твердый маргарин, кокосовое и пальмовое масло;

- молоко, кисломолочные продукты (в том числе йогурт) обычной и повышенной жирности, творог более 4% и сыры более 30% жирности;

- свинина, субпродукты (печень, почки, сердце), колбасы, сосиски, сардельки, бекон, мясные копчености, кожа птицы;

- торты, пирожные, выпечка из сдобного теста, шоколад, мороженое;

- пицца, «хотдоги», гамбургеры, чипсы и т.п.;

- икра красная и черная;

- яичные желтки (допускается не более 3 желтков в неделю).

Эти продукты могут употребляться в умеренном количестве (содержат меньше насыщенных жиров и холестерина):

- мягкий маргарин, майонез и другие соусы с пометкой «сниженное содержание холестерина»; молоко и кисломолочные продукты 1—2% жирности, нежирный творог, сыры менее 30% жирности;

- постные части говядины, телятины, молодой баранины, мясо птицы без кожи;

- креветки, крабы.

Эти продукты можно употреблять вполне свободно (не содержат или почти не содержат насыщенных жиров и холестерина):

- овощи, зелень, фрукты, грибы;

- рыба;

- масло растительное (оливковое, подсолнечное, кукурузное, соевое)*;

- орехи*;

- хлеб (предпочтительно из муки грубого помола);

- крупы, бобовые, макаронные изделия;

- оливки, маслины;

- соевые продукты и полуфабрикаты (при условии, что готовятся без добавления животных жиров!).

*Продукты, помеченные звездочкой, имеют высокую калорийность, поэтому их все же следует ограничивать.

        Существуют также дополнительные рекомендации по питанию для людей с гипертонией. В этом случае важным фактором является ограничение в рационе поваренной соли.

        В обычных условиях (когда нет сильного потоотделения) человеку требуется около 1 г соли в день. Но мы привыкли к вкусу соленой пищи и систематически превышаем это количество, потребляя в день до 10 г, а то и значительно больше. Уменьшение количества соли облегчает лечение гипертонии вне зависимости от того, получает или нет больной диабетом медикаментозное лечение. Чтобы добиться ощутимого положительного эффекта, потребление соли нужно ограничить до 5 г в день (а если у больного есть отеки — до 3 г). Пять граммов соли — это чайная ложка без верха.

       Если придерживаться рекомендаций строго, пищу нужно готовить без добавления соли, а затем подсаливать свою порцию из отмеренной заранее «суточной дозы». Малосоленая пища только в первое время кажется невкусной, обычно через пару недель происходит привыкание и прежняя пища начинает восприниматься как пересоленная.

          Чтобы улучшить вкус, особенно в период привыкания, можно использовать свежие и высушенные травы, специи, в которые не добавлена соль, томатную пасту, хрен, лимонный сок.

        Необходимо иметь в виду, что существует целый ряд продуктов, очень богатых солью, и если систематически включать их в рацион, никакого ограничения соли при всех других мероприятиях не получится.

          К таким продуктам относятся колбасы, копчености, соленья и маринады, готовые соусы, кетчуп, чипсы, подсоленные орешки, бульонные кубики, супы в пакетиках, приправы с добавлением соли. Обратите внимание: многие из перечисленных продуктов значились выше как нежелательные при избыточном весе и дислипидемии!

          Несколько слов об алкоголе. Он может быть безвреден при всех вышеперечисленных состояниях только в очень-очень ограниченных количествах! Из-за своей высокой калорийности (7 ккал в 1 г) алкоголь может способствовать прибавке веса. Кроме того, он непосредственно ухудшает показатели жирового обмена и артериального давления. Можно сказать, что все, о чем шла речь выше, и составляет основные принципы здорового питания. Такое питание будет полезно не только людям с сахарным диабетом с сопутствующими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, но и членам их семей.

          Питание при сахарном диабете 2 типа должно быть направлено на достижение нескольких важных целей. Исключение сахара, минимальная кулинарная обработка углеводсодержащих продуктов, потребление растительных волокон, дробное питание способствуют нормализации показателей гликемии; максимальное ограничение в рационе высококалорийных продуктов позволяет уменьшить избыток веса; сокращение потребления животных жиров благоприятно сказывается на уровне холестерина и триглицеридов; уменьшение потребления поваренной соли сопровождается снижением показателей артериального давления

ЗНАЧЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК

Рис.12

          Физические нагрузки являются полноправным, самостоятельным методом лечения сахарного диабета 2 типа. Чем это объясняется?

            Во-первых, работающие мышцы активно поглощают из крови глюкозу, за счет чего ее уровень в крови снижается. Важно сразу отметить, что у лиц, получающих сахароснижающие препараты (инсулин или таблетки), на фоне мышечной работы возможно развитие гипогликемии!

         Во-вторых, при физической нагрузке увеличивается расход энергии, и если такая нагрузка достаточно интенсивная и регулярная, в ход идут энергетические запасы (т.е. жир) и снижается вес тела.

          В-третьих, физическая нагрузка непосредственным образом, а не только через снижение веса положительно воздействует на основной дефект при сахарном диабете 2 типа — сниженную чувствительность к инсулину.

           В результате влияния трех перечисленных факторов физическая активность является действенным средством достижения компенсации диабета. И это еще не исчерпывает всех положительных эффектов физической нагрузки!

           Уже давно известно благотворное влияние физической активности на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Физические нагрузки улучшают показатели липидного обмена (холестерин и др.), помогают в профилактике и лечении артериальной гипертонии. Врачи-кардиологи настоятельно рекомендуют физические упражнения всем людям, разумеется, если нет противопоказаний.

            К сожалению, большинство людей ведут малоподвижный образ жизни. Гиподинамия — один из важнейших факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и диабета в современном мире. Многие люди долгие годы не занимаются физическими упражнениями и, кроме того, могут иметь сопутствующие заболевания, требующие осторожности. Поэтому нельзя всем без исключения больным диабетом рекомендовать интенсивные физические нагрузки; каждый должен обсудить свои возможности с врачом.

            Однако некоторые рекомендации общего характера мы можем дать для всех людей.

           Наиболее приемлемая и безопасная программа физических нагрузок — это физкультурные упражнения легкой, а затем умеренной интенсивности. Если человек начинает с нуля, их продолжительность должна постепенно возрастать с 5—10 до 45—60 минут. В одиночку систематические занятия под силу не каждому, поэтому, если имеется такая возможность, полезно включиться в группу.

            Доступной практически для всех является ходьба (прогулки в комфортном темпе) продолжительностью также 45-60 минут. Подходящие виды физической активности — плавание, велосипед.

            Важна регулярность физических нагрузок. Их нужно предпринимать не реже 3 раз в неделю, только в этом случае можно рассчитывать на эффект в отношении тех положительных влияний, которые были описаны выше. Польза физических нагрузок, к сожалению, очень быстро иссякает в случае длительных пауз.

             В период физических нагрузок особую важность приобретает контроль за собственным состоянием, а также самоконтроль уровня глюкозы в крови, учитывая как неблагоприятное влияние высокого уровня глюкозы в крови, так и риск гипогликемии.

            Необходимо учитывать, что значительные физические нагрузки у многих людей могут иметь место и вне занятий физкультурой или спортом. Это, например, генеральная уборка квартиры, ремонт, работа в саду, огороде и т.п. Все эти нагрузки также требуют тщательного контроля.

Расход энергии при физических нагрузках

Примеры физических нагрузок	Масса тела (кг)	Затраты энергии(ккал в минуту)
Легкие (все перечисленные нагрузки считаются легкими, если выполняются без напряжения): ходьба, велосипед, работа по дому и в саду, занятия йогой, боулинг, настольный теннис, катание на коньках, танцы	60	3
	80	4
	120	5
Умеренные: быстрая ходьба и езда на велосипеде, плавание, аэробика, поднятие тяжестей (штанга и др.) с легкими нагрузками, теннис, футбол, баскетбол (любительские), движение вниз по лестнице, лыжи (спуск с горы), уборка снега, танцы (в танцзале)	60	5
	80	6
	120	7
Тяжелые: бег трусцой, поднятие тяжестей (штанга и др.) с большими нагрузками, спорт (велосипед, футбол, баскетбол, плавание, лыжи), подъем по лестнице, профессиональные танцы	60	8
	80	10
	120	12

СОБЛЮДЕНИЕ ПРЕДОСТОРОЖНОСТЕЙ ПРИ ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗКАХ

Рис.13

          Предосторожности в отношении физических нагрузок при сахарном диабете 2 типа заключаются в следующем:

            Необходима осторожность при сопутствующих заболеваниях (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и др.), а также при осложнениях диабета (ретинопатия, нефропатия, нейропатия). Неадекватные физические нагрузки могут ухудшить состояние людей с этими проблемами.

          Иногда нужно проконсультироваться с врачом-специалистом, например, с кардиологом, окулистом, пройти специальные обследования, чтобы оценить возможность занятий физическими нагрузками и определить уровень их интенсивности.

         Тревожным сигналом являются любые неприятные ощущения при физических нагрузках: боль и перебои в сердце, головная боль, головокружение, одышка и т.п. Их не следует преодолевать; надо прекратить занятия и, возможно, посоветоваться с врачом.

          Если вы получаете сахароснижающие препараты, очень важно помнить, что на фоне физической активности возможны гипогликемии. Они могут возникать как в процессе нагрузки, так и через несколько часов после нее! Поэтому при физической нагрузке на случай гипогликемии необходимо иметь при себе легкоусвояемые углеводы (сахар, фруктовый сок). Если гипогликемии повторяются, требуется пересмотр лечения сахароснижающими средствами: снижение дозы препаратов, иногда даже их отмена. Повторяющиеся гипогликемии являются поводом для обращения к врачу!

           Высокий уровень глюкозы в крови служит основанием для того, чтобы отложить физкультурные занятия или другие нагрузки. В связи с этим самоконтроль перед началом нагрузок весьма желателен. Трудно точно назвать тот уровень глюкозы в крови, который накладывает запрет на физкультурные занятия; обычно говорят о том, что они допустимы при гликемии не выше 14 ммоль/л. В любом случае, если показатели повышены, надо добиваться их нормализации и другими средствами, в том числе медикаментозными.

Рис.14

                 Так как при физической активности сильно возрастает нагрузка на ноги, увеличивается опасность их травмирования (потертости, мозоли). Поэтому обувь для занятий, в том числе и для прогулок, должна быть очень мягкой, удобной. Обязательно надо осматривать ноги до и после физических нагрузок. Отметим, что даже при серьезных осложнениях на ноги возможно увеличение физической активности. Это могут быть упражнения в положении сидя.

          Регулярные физические нагрузки оказывают положительное влияние на уровень гликемии и другие важные показатели и могут быть рекомендованы любому больному сахарным диабетом 2 типа. Интенсивность двигательной активности определяется индивидуальными возможностями человека, например выраженностью сопутствующих заболеваний. Физические нагрузки должны сопровождаться дополнительным контролем показателей гликемии, а в ряде случаев уменьшением дозы лекарственных препаратов

Самоконтроль при СД 2 типа. Медикаментозное лечение, цели метаболической компенсации. Понятие о гликированном гемоглобине.

Рис.15

ЗНАЧЕНИЕ САМОКОНТРОЛЯ

          Самоконтролем при сахарном диабете называют самостоятельные определения человеком содержания уровня глюкозы в крови (или моче). Этот термин иногда применяют в более широком смысле, как умение оценить свое состояние, правильно проводить лечебные мероприятия, например соблюдать диету или изменять дозу сахароснижающих медикаментов. 

         Поскольку основная цель в лечении диабета — постоянное поддержание целевого уровня глюкозы в крови, возникает необходимость частых его определений. Полагаться на собственные субъективные ощущения человеку с диабетом не следует

           Традиционный контроль уровня глюкозы в крови: только натощак и, как правило, не чаще 1 раза в месяц никак нельзя признать достаточным. К счастью, в последние годы создано множество высококачественных средств экспресс-определения глюкозы крови или мочи (тест-полосок и глюкометров). Все большее число людей с диабетом во всем мире, в том числе в нашей стране, проводит самоконтроль глюкозы в крови на постоянной основе. Именно в процессе такого самоконтроля приходит правильное понимание своего заболевания и вырабатываются навыки по управлению диабетом.

ВИДЫ САМОКОНТРОЛЯ

Рис.16

            Для определения содержания глюкозы в крови имеется два вида средств: так называемые визуальные тест-полоски, работающие так же, как полоски для мочи (сравнение окраски с цветовой шкалой), и компактные приборы глюкометры, выдающие результат в виде цифры на экране дисплея. Глюкометр работает тоже с использованием тест-полосок, причем каждому прибору соответствует только «своя» полоска. Поэтому, приобретая прибор, нужно прежде всего позаботиться о возможностях дальнейшего приобретения подходящих к нему тест-полосок.

         Выбирая средства самоконтроля, каждый человек с диабетом должен решить, что ему больше подойдет. Тест-полоски для определения глюкозы в моче стоят дешевле, их проще использовать. Однако если мы вспомним, какие цели должны быть достигнуты при диабете в отношении гликемии, будет понятно, почему самоконтроль по моче является менее ценным.

        Действительно, поскольку стремиться надо к нормальным показателям глюкозы в крови, а в моче глюкоза появляется лишь при уровне ее в крови больше 10 ммоль/л, то человек не может быть вполне спокоен, даже если результаты измерений глюкозы в моче всегда отрицательные. Ведь гликемия при этом может находиться и в нежелательных пределах: 8—10 ммоль/л. Другим недостатком определения глюкозы в моче является невозможность распознать гипогликемию. Отсутствие глюкозы в моче может соответствовать как нормальному или умеренно повышенному, так и пониженному уровню глюкозы в крови. И наконец, дополнительные проблемы может создавать ситуация отклонения уровня почечного порога от средней нормы. Например, он может составлять 12 ммоль/л, и тогда смысл самоконтроля по глюкозе мочи полностью теряется.

          Подводя итоги сказанному, можно сделать заключение о том, что самоконтроль по глюкозе в моче является не совсем информативным для полной оценки компенсации диабета, однако при недоступности определения уровня глюкозы в крови это все-таки лучше, чем ничего!

           В настоящее время выбор средств самоконтроля очень велик; постоянно появляются новые приборы, совершенствуются старые модели. Современные приборы для определения уровня глюкозы в крови обладают целым рядом преимуществ: небольшой размер, быстрота работы (от 5 до 20 секунд), нет необходимости стирать кровь, результат не зависит от освещенности и зрения человека, используемая капля крови может быть очень маленькой, имеется электронная память, в которую автоматически записываются результаты измерений в соответствии с датой и временем, рассчитывается средняя гликемия за определенное время и т.д. Существуют даже «говорящие» глюкометры для людей со сниженным зрением.

ЦЕЛИ САМОКОНТРОЛЯ

Рис.17 (рис.1 из лекции СД1 занятие2)

          Смысл самоконтроля заключается в периодической проверке уровня глюкозы в крови и в правильной оценке результатов. На основании полученных измерений должны планироваться определенные действия, направленные на улучшение состояния больного диабетом

          Мы уже упоминали о необходимости для каждого человека с диабетом многое знать о своем заболевании. Грамотный человек всегда может проанализировать причины ухудшения состояния диабета: возможно, этому предшествовали погрешности в питании и, как результат, прибавка веса? Может быть, развилось сопутствующее заболевание, повысилась температура тела? Однако важны не только знания, но и умения. Суметь принять в любой ситуации правильное решение и начать правильно действовать — результат не только высокого уровня знаний о диабете, но и способность управлять своим заболеванием, добиваясь при этом хороших результатов. Вернуться к правильному питанию, избавиться от излишков веса и достичь улучшения показателей самоконтроля означает по-настоящему контролировать диабет. В ряде же случаев правильным решением будет немедленное обращение к врачу и отказ от самостоятельных попыток справиться с ситуацией.

           Обсудив главную цель, мы можем теперь сформулировать отдельные задачи самоконтроля:

- оценка влияния питания и физической активности на показатели глюкозы в крови;

- проверка состояния компенсации диабета;

- управление новыми ситуациями в течении заболевания;

- изменение при необходимости дозы инсулина (для людей на инсулинотерапии);

- выявление гипогликемий с возможным изменением медикаментозного лечения для их профилактики

        Как часто и в какое время следует определять уровень глюкозы в крови (моче)? Нужно ли записывать результаты? Программа самоконтроля всегда индивидуальна и должна учитывать возможности и образ жизни каждого больного диабетом. Однако ряд общих рекомендаций можно дать всем людям.

         Результаты самоконтроля всегда лучше записывать (с указанием даты и времени, а также любых примечаний на ваше усмотрение). Даже если вы используете глюкометр с памятью, бывает удобнее и для собственного анализа, и для обсуждения с врачом использовать более подробные записи.

РЕЖИМ САМОКОНТРОЛЯ

Режим самоконтроля должен приближаться к следующей схеме:

- как минимум определение содержания глюкозы в крови не менее 1 раза в сутки в разное время и 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) 1 раз в неделю; проводить определения следует как перед едой, так и через 2 часа после еды;

- если компенсация диабета неудовлетворительная, определения гликемии учащают до 1—4 раз в день (одновременно проводится анализ ситуации, при необходимости консультация с врачом);

- определение содержания глюкозы в крови 4—8 раз в день в период сопутствующих заболеваний, существенных перемен образа жизни, а также во время беременности;

- если человек получает инсулин в режиме многократных инъекций, то даже при удовлетворительных показателях гликемии требуется не менее 4 определений в день.

           В заключение следует отметить, что желательно периодически обсуждать технику (лучше с демонстрацией) самоконтроля и его режим со своим врачом, а также соотносить результаты с показателем гликированного гемоглобина НЬА1с (см. ниже).

ГЛИКИРОВАННЫЙ ГЕМОГЛОБИН

Рис.18 (рис.3 из лекции СД1 занятие2)

        Кроме оценки уровня глюкозы в крови непосредственно в момент измерения, существует очень полезный показатель, отражающий (но не равный ему по значению!) усредненный уровень глюкозы в крови за 2—3 предшествующих месяца — гликированный гемоглобин (НЬА1с).

            Если его значение находится в пределах 7% (обычно верхняя граница нормы у здоровых людей равна 6%), можно считать, что в течение указанного периода уровень глюкозы в крови был близок к удовлетворительному уровню. Конечно, совсем хорошо, если и этот показатель у человека с диабетом полностью укладывается в норму для здоровых людей.

            Уровень гликированного гемоглобина имеет смысл определять в дополнение к самоконтролю глюкозы в крови не чаще 1 раза в 3—4 месяца. 

НЬА1с, %	Глюкоза, ммоль/л	НЬА1с, %	Глюкоза, ммоль/л	НЬА1с, %	Глюкоза, ммоль/л
4	3,8	9,5	12,5	15	21,1
4,5	4,6	10	13,3	15,5	22,3
5	5,4	10,5	14,1	16	22,9
5,5	6,2	11	14.9	16,5	23,7
6	7,0	11,5	15,7	17	24,5
6,5	7,8	12	16,5	17,5	25,3
7	8,6	12,5	17,3	18	26,1
7,5	9,4	13	18,1	18,5	26,9
8	10,2	13,5	18,9	19	27,7
8,5	11,0	14	19,7	19,5	28,5
9	11,7	14,5	20,5	20	29,2

ДНЕВНИК САМОКОНТРОЛЯ

Рис.19(рис.6 из лекции СД1 занятие2)

          Как уже говорилось, очень полезно записывать результаты самоконтроля. Многие больные диабетом ведут дневники, куда вносят все, что может иметь отношение к заболеванию. Так, очень важно периодически оценивать свой вес. Эти сведения стоит каждый раз фиксировать в дневнике самоконтроля, тогда налицо будет хорошая либо плохая динамика этого важного показателя. Взвешивание желательно проводить 1 раз в неделю, на одних и тех же весах, натощак, в максимально легкой одежде и без обуви. Весы должны быть установлены на ровной поверхности; следует обращать внимание на то, чтобы перед взвешиванием стрелка стояла точно на нуле.

Рис.20 (рис.10 из лекции СД1 беременные1/1)

          Часто встречающиеся при диабете проблемы- это повышенное артериальное давление, повышенный уровень холестерина в крови. Изменения этих параметров также целесообразно отмечать в дневниках. Кроме того, на уровень гликемии могут влиять многие составляющие повседневной жизни человека. Это прежде всего питание, а также физические нагрузки, сопутствующие заболевания и т.п. Такие пометки в дневнике, как, например, «гости, торт» или «простуда, температура 37,6 °С», могут объяснить «неожиданные» колебания уровня глюкозы в крови.

           Адекватная частота измерений глюкозы в крови в домашних условиях и регулярное определение уровня гликированного гемоглобина необходимы для достижения компенсации заболевания. Самоконтроль при сахарном диабете позволяет человеку правильно оценивать свое состояние, определять оптимальный характер питания и физических нагрузок, принимать грамотные решения в различных ситуациях

Осложнения при СД 2 типа. Механизм их развития, клинические проявления, мероприятия по предупреждению развития хронических осложнений, ранняя диагностика, лечение.

Все рисунки из лекции СД1 занятие 6

В КАКИХ ОРГАНАХ РАЗВИВАЮТСЯ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА?

            Сахарный диабет, если его плохо контролировать, может привести к неблагоприятным последствиям: из-за повышенного содержания глюкозы в крови постепенно возникают и очень быстро прогрессируют специфичные для диабета осложнения со стороны глаз, почек, ног. И «коварство» диабета заключается в том, что эти осложнения появляются через 10—15 лет от начала заболевания, развиваются незаметно и поначалу никак не отражаются на самочувствии. К сожалению, справиться с осложнениями, уже проявившими себя, бывает очень трудно. Поэтому необходимо хорошо контролировать диабет с самого начала болезни. Если какие-то начальные проявления осложнений появились, то улучшение контроля поможет не дать им развиться. В глазах и почках поражаются мелкие сосуды — это называется микроангиопатией. Стенки мелких сосудов, находясь в постоянном контакте с протекающей внутри сосудов кровью, очень чувствительны к повышенному уровню глюкозы. Под его воздействием в сосудистой стенке постепенно происходят необратимые изменения, в результате чего ухудшается снабжение кровью, а значит, питание всего органа. Это, в свою очередь, приводит к нарушению его работы.

ПОРАЖЕНИЕ ГЛАЗ. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ

          В глазах на фоне постоянно повышенного уровня глюкозы в крови поражается сетчатка. Сетчатка как бы выстилает глазное яблоко изнутри.

           Основу сетчатки представляет сплетение мелких сосудов; в ней также имеются нервные окончания, обеспечивающие функцию зрения. Осложнение сахарного диабета, обусловленное изменениями сосудов сетчатки, называется диабетической ретинопатией (слово происходит от латинского наименования сетчатки — retina, что означает «сеть»).

           Следует объяснить также значение часто встречающегося термина «глазное дно». Так называют видимую при специальном осмотре, проводимом врачом-окулистом, часть внутренней оболочки глаза, т.е. сетчатки. Итак, причиной диабетической ретинопатии является длительная декомпенсация диабета. Сосуды сетчатки при диабетической ретинопатии становятся более ломкими, проницаемыми, теряют эластичность, что приводит к развитию микроаневризм — выпячиваний на сосудах, а затем к кровоизлияниям. Диабетическая ретинопатия развивается постепенно, и даже довольно выраженные ее стадии могут быть неощутимы для человека. Другими словами, если больной диабетом не жалуется на снижение зрения, это еще не значит, что у него нет ретинопатии! При дальнейшем развитии процесса может происходить новообразование сосудов сетчатки с последующими массивными кровоизлияниями (это называется пролиферативной ретинопатией). В этом случае может произойти существенное снижение остроты зрения. Наличие и степень выраженности этого осложнения диабета может определить только врач-окулист (офтальмолог) при осмотре глазного дна с расширенным зрачком. Для расширения зрачка в глаза закапывают специальные капли, после чего зрение временно становится расплывчатым, нечетким. Эта процедура необходима, так как иногда при диабетической ретинопатии основные изменения располагаются на периферии сетчатки, в то время как в центральной зоне, которую видно без расширения зрачка, их пока нет. Осмотр глазного дна окулист проводит с помощью специального прибора.

          При заметном ухудшении зрения у окулиста можно подобрать себе очки. Однако улучшить зрение, пострадавшее в результате ретинопатии, с помощью очков невозможно. Те же изменения, которые можно поправить, подобрав очки, с ретинопатией не связаны, хотя и вызы­вают порой необоснованно сильное беспокойство больного, так как он относит их на счет осложнений диабета.

        Каждый больной сахарным диабетом должен посещать окулиста не реже 1 раза в год

          При наличии ретинопатии частота осмотров должна увеличиваться (как часто, решает окулист), так как в определенный момент может понадобиться лечение. Немедленный осмотр должен проводиться при внезапном ухудшении зрения.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ

         Основой профилактики ретинопатии, как и всех осложнений диабета, является поддержание хорошей компенсации диабета, т.е. поддержание уровня глюкозы в крови как можно более близким к нормальному. Чрезвычайно важны регулярные осмотры окулиста, о чем говорилось выше.

          Следует также отметить, что на состоянии глазного дна отрицательно сказываются такие нарушения, как повышенный уровень артериального давления, холестерина крови, а также курение. Для сохранения зрения важно, чтобы и эти показатели контролировались и поддерживались в нормальных пределах. Уровень общего холестерина (его необходимо определять не менее 1 раза в год) должен быть ниже 5,2 ммоль/л (по последним данным ниже 4,5 ммоль/л); об уровне артериального давления речь пойдет в разделе, посвященном поражению почек.

          Не следует уповать на недоказанные методы лечения — периодически появляется реклама каких-нибудь «волшебных» растений и пр. В настоящее время не существует и эффективных медикаментозных средств для лечения и профилактики диабетического поражения глаз.

           Надежный метод лечения диабетической ретинопатии, признанный и успешно применяющийся во всем мире, — это лазерная коагуляция сетчатки. Своевременно и правильно проведенная лазерная коагуля­ция позволяет сохранить зрение даже на поздних стадиях диабетической ретинопатии. Однако наиболее эффективно лечение на ранних стадиях ретинопатии.

            Лазерная фотокоагуляция является амбулаторной процедурой, которая проводится в один или несколько сеансов и вполне безопасна. Смысл ее состоит в воздействии с помощью лазерного луча на измененную сетчатку, что позволяет предотвратить дальнейшее прогрессирование процесса. Следует понимать, что этот вид лечения лишь останавливает дальнейшее развитие диабетической ретинопатии, но при уже имеющемся существенном снижении зрения возврата к полностью хорошему зрению не происходит. Вот почему так важно проводить лазерную коагуляцию на ранних этапах, когда зрение еще не снижено.

             Обязательным условием стойкого положительного эффекта от лазерной фотокоагуляции является хорошая компенсация диабета, в ее отсутствие прогрессирование ретинопатии будет продолжаться.

           При тяжелой пролиферативной диабетической ретинопатии в случае выраженных кровоизлияний в стекловидное тело (кровоизлияния являются преградой для света, а также угрожают отслойкой сетчатки) необходимо применение хирургических методов лечения. Проводится так называемая витрэктомия — удаление стекловидного тела. Чтобы избежать острых ситуаций (массивных кровоизлияний, отслойки сетчатки), которые могут привести к непоправимым последствиям, нужно избегать тяжелых физических нагрузок. Опасны подъемы тяжестей, а также сильное напряжение, которое может иметь место при запорах или упорном кашле.

КАТАРАКТА

         При сахарном диабете наряду с поражением сетчатки часто встречается помутнение хрусталика, которое называют катарактой. Это заболевание распространено и среди людей, не имеющих диабета, особенно в старших возрастных группах.

        Если помутнение хрусталика сильно выражено, проникновение световых лучей к сетчатке затруднено и зрение значительно ухудшается, вплоть до полной его потери. Лечение катаракты сейчас хорошо отработано, радикальным методом является операция по удалению помут­невшего хрусталика. Зрение после такой операции восстанавливается, хотя и требуется его коррекция с помощью очков или с помощью замены удаленного хрусталика на искусственный. Больному диабетом важно знать, что любые операции, в том числе удаление хрусталика, протекают благополучно лишь на фоне хорошей компенсации диабета. Это условие выдвигается и хирургами-офтальмологами.

ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ

           На фоне длительной декомпенсации диабета в почках поражаются мелкие сосуды, являющиеся основной частью почечного клубочка (из множества таких клубочков и состоит ткань почки). Сосуды почечного клубочка обеспечивают функцию почек, которые выполняют в организме человека роль фильтра. Ненужные вещества почки выводят с мочой, отфильтровывая их из крови, нужные — задерживают, направляя обратно в кровь.

           Когда из-за повышенного уровня глюкозы в крови изменяются сосуды почечных клубочков, нарушается нормальное функционирование почечного фильтра и белок, который является нужным веществом и в норме в мочу не попадает, начинает туда проникать.

         Осложнение сахарного диабета, обусловленное поражением сосудов в почках, называется диабетической нефропатией. На ранних стадиях ее развитие никак нельзя почувствовать.

         Каждому больному диабетом не реже 1 раза в год необходимо сдавать анализ мочи для определения в ней белка

           Это может быть обычный, так называемый общий анализ мочи, который делается в любой поликлинике. Однако можно выявить диабетическую нефропатию и на более ранних стадиях, что очень важно для лечебных и профилактических мероприятий. Это анализ мочи на микро альбуминурию, т.е. микро количества белка альбумина. Собирается суточная моча: нормой считается выделение за сутки до 30 мг белка, микроальбуминурией — от 30 до 300 мг, протеинурией — более 300 мг. Кстати, появление белка в моче не всегда говорит о диабетической нефропатии. Это может быть проявлением и воспалительного процесса в почках, например обострением хронического пиелонефрита. При этом в моче будут и другие изменения.

ПОВЫШЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

          Не всегда повышенный уровень АД сопровождается какими-то неприятными ощущениями. Опасность повышения АД состоит в том, что оно само по себе наносит почкам серьезный вред, т.е. развивается своеобразный замкнутый круг: высокий уровень глюкозы в крови → поражение почек → повышение АД → поражение почек → повышение АД.

           Поэтому повышенный уровень АД вне зависимости от причин возникновения, необходимо снижать. Предельно допустимыми уровнями в настоящее время считаются 130 мм рт. ст. — для верхнего показателя (систолического АД) и 85 мм рт. ст. — для нижнего (диастолического АД). Если хотя бы один из этих двух показателей часто оказывается выше указанных пределов, необходимо лечение.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ

           Как и при диабетической ретинопатии, профилактика и лечение диабетической нефропатии включает в себя прежде всего компенсацию сахарного диабета, т.е. поддержание уровня глюкозы в крови как можно более близким к нормальному. Если зарегистрировано стойкое повышение артериального давления, врач назначит соответствующее лечение. Медикаментов для лечения артериальной гипертонии сейчас очень много и каждому больному диабетом можно подобрать эффективное лечение. Важно самому больному понимать, что принимать эти препараты необходимо постоянно, т.е. не только при высоком, но и при снизившемся до нормы АД, чтобы оно не повысилось! При этом обязательным компонентом лечения будет самостоятельный контроль АД в домашних условиях, в частности для оценки эффективности применяемых препаратов, поэтому всем людям с артериальной гипертонией необходимо иметь дома аппарат для измерения АД (тонометр) и уметь им пользоваться.

           Измерять АД необходимо ежедневно утром и вечером, записывая полученные данные в дневнике самоконтроля для обсуждения с врачом и подбора лечения. В последнее время уже при наличии микроальбуминурии (даже без повышения АД) назначают препараты, которые, в принципе, предназначены для снижения АД (так называемые ингибиторы АПФ), но в данном случае используются для защиты почки от дальнейшего поражения.

          Важным фактором лечения гипертонии является ограничение поваренной соли до 3—5 г в сутки (следует помнить, что 1 чайная ложка содержит 5 г соли). Это предполагает исключение из питания продуктов, богатых солью (соленые огурцы и помидоры, квашеная капуста, соленые грибы, селедка, минеральная вода с высоким содержанием натрия и т.п.). Все консервированные продукты, как правило, содержат много соли. Пища должна быть приготовлена из натуральных продуктов без досаливания. Не бойтесь ограничить соль! Здоровому организму требуется всего лишь 0,5 г соли в сутки, а мы часто съедаем до 10—15 г.

          Если диабетическая нефропатия достигает выраженных стадий, врач может порекомендовать специальную диету с ограничением белка (в основном это касается продуктов животного происхождения — мяса, рыбы, яиц, сыра, творога и др.). При развитии почечной недостаточности (показателем этого будет повышение уровня креатинина в биохимическом анализе крови, его также необходимо определять всем больным диабетом не менее 1 раза в год) используется гемодиализ (искусственная почка) или пересадка почки.

ПОРАЖЕНИЕ НОГ

        Почему именно ноги являются одной из наиболее уязвимых частей тела при диабете? Дело в том, что на ноги воздействует целый ряд внешних факторов: ходьба, вес тела, обувь. При сахарном диабете к этим факторам можно добавить поражение нервов, сосудов, ухудшенную способность к заживлению ран.

              У молодых людей с сахарным диабетом 1 типа в основном наблюдается поражение нервных окончаний, которое называется диабетической полинейропатией и связано с длительно существующим высоким уровнем глюкозы в крови. В более зрелом возрасте возможно и поражение крупных сосудов, которое представляет собой проявление атеросклероза и часто связано с повышением такого показателя, как уровень холестерина в крови. Однако повышенный уровень глюкозы в крови усугубляет тяжесть атеросклеротического процесса.

            Проявления диабетической нейропатии представляют собой разного типа боли в ногах, чувство жжения, «ползания мурашек», покалывания, онемения. Эти симптомы могут быть очень мучительны, но есть другая опасность, которая не всегда заметна для больного диабетом. Для нейропатии характерно снижение чувствительности ног: пропадает возможность воспринимать воздействие высокой и низкой температуры, боль (например, укол острым предметом) и т.п. Это представляет большую опасность, потому что увеличивает риск и делает незаметными небольшие травмы, например, при попадании в обувь посторонних предметов, ношении неправильно подобранной обуви, при обработке ногтей, мозолей.

               Снижение чувствительности в сочетании с распространенной при диабете деформацией стоп приводит к неправильному распределению давления при ходьбе. Это ведет к травматизации тканей стопы, вплоть до формирования язв в местах наибольшей нагрузки. Возникает так называемый синдром диабетической стопы. Участки травматизации могут воспаляться, развивается инфекция. Воспалительный процесс в условиях сниженной чувствительности протекает без боли, что может привести к недооценке опасности. Самостоятельного заживления не происходит, если компенсация диабета неудовлетворительная, и в тяжелых запущенных случаях процесс может прогрессировать, приводя к развитию гнойного воспаления — флегмоны.

           При худшем варианте развития событий и в отсутствие лечения может возникать омертвение тканей — гангрена. Признаком поражения крупных артерий и нарушения кровоснабжения на выраженных стадиях являются боли в ногах при ходьбе. Они возникают в голенях даже после непродолжительной ходьбы, и человек должен остановиться и ждать, пока боль пройдет, прежде чем продолжить путь. Такая картина называется «перемежающейся хромотой». Может беспокоить также зябкость стоп.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОРАЖЕНИЙ НОГ

             Поскольку ноги при диабете подвержены такой большой опасности, каждый больной диабетом должен быть знаком с мерами профилактики описанных выше осложнений. Прежде всего это хорошая компенсация сахарного диабета, ее не могут заменить никакие другие профилактические и лечебные назначения, в том числе и лекарственные препараты! Кроме этого, необходимо отказаться от курения, следить за уровнем артериального давления и холестерина в крови.

            Желательно не реже 1 раза в год пройти врачебный осмотр ног (с определением различных видов чувствительности и пульсации на артериях стоп)

           Осмотр ног лучше всего сделать в специализированном кабинете «Диабетическая стопа» — таких кабинетов в нашей стране в последние годы становится все больше. Кроме того, каждый больной диабетом должен быть знаком с комплексом профилактических мероприятий, позволяющих снизить риск поражения ног. Профилактические меры можно представить в виде «запрещающих» и «разрешающих» правил, которые мы приводим ниже.

ПРАВИЛА УХОДА ЗА НОГАМИ

Этого при диабете делать нельзя!

             Прежде всего нельзя пользоваться при уходе за ногами никакими острыми предметами: ножницами, мозольными ножами, бритвенными лезвиями. Использование таких предметов — одна из самых частых причин возникновения травм, особенно в условиях сниженной чувствительности и плохого зрения! При отсутствии этих «факторов риска» пользование ножницами возможно, но не следует срезать ногти слишком коротко и глубоко выстригать уголки. Это может привести к образованию так называемого вросшего ногтя — причины болезненных ощущений, воспалительных процессов и длительного лечения вплоть до хирургического вмешательства. Врастанию ногтя способствует также ношение узкой обуви.

             Если ноги мерзнут, нельзя согревать их с помощью грелок (в том числе электрических), батарей парового отопления, электронагревательных приборов. Температурная чувствительность у больного диабетом часто бывает снижена, поэтому можно легко получить ожог.

           По этой же причине нельзя принимать горячие ножные ванны. Температура воды не должна быть выше 37 °С (ее лучше измерить с помощью водного термометра, как для купания детей). Кроме того, ножные ванны не должны быть длительными — это разрыхляет кожу и делает ее более уязвимой.

           Не рекомендуется ходить без обуви, так как при этом высока опасность травматизации с одновременным проникновением инфекции в область повреждения. На пляже и при купании нужно надевать купальные тапочки. Следует также оберегать ноги от солнечных ожогов.

             Необходимо отказаться от неудобной (узкой, натирающей, давящей) обуви и не носить туфли на высоком каблуке. Высокий каблук способствует нарушению кровообращения в стопе и образованию зон повышенного давления на ее подошвенной поверхности. Нужна осторожность по отношению к новой обуви: надевать ее не более чем на 1 час в первый раз, а также ни в коем случае не применять никаких методов разнашивания, например надевания на мокрый носок. Дополнительный риск травматизации создает обувь, которая открывает, а значит, не защищает пальцы и пятку. Сандалии или босоножки с ремешком, проходящим между пальцами, могут травмировать нежную кожу в этой области. Недопустимо ношение обуви на босую ногу из-за большой вероятности образования потертостей.

           Если на ногах есть мозоли, нельзя пытаться избавиться от них с помощью мозольных жидкостей, мазей или пластырей, так как все они содержат вещества, разъедающие кожу. Мозоли, как правило, образуются в результате ношения плохо подобранной обуви, давящей на стопу в определенных местах.

             Следует обращать внимание на резинки носков. Если они слишком тугие и оставляют вдавления на коже голеней, это затрудняет кровообращение.

Так нужно ухаживать за ногами при диабете!

            Ежедневно больной диабетом должен внимательно осмотреть свои стопы, особенно подошвенную поверхность, область пяток и межпальцевые промежутки. Пожилые люди и люди с избыточным весом могут испытывать при этом немалые затруднения. Им можно порекомендовать использовать при осмотре зеркало, установленное на полу, или попросить сделать это родственников, особенно если нарушено зрение. Ежедневный осмотр позволяет своевременно обнаружить ранки, трещины, потертости.

         Необходимо ежедневно мыть ноги. После мытья ноги надо насухо вытереть мягким полотенцем, особенно в межпальцевых промежутках. Повышенная влажность в этих областях способствует развитию опрелостей и грибковых заболеваний. По этой же причине, используя увлажняющий крем при избыточной сухости кожи, не следует наносить его между пальцами.

          Обрабатывать ногти следует регулярно (не реже 1 раза в неделю) с помощью пилки. Это позволит не только избежать травматизации, но и сформировать правильный горизонтальный край ногтя, оставляя нетронутыми его уголки.

          Наиболее подходящим средством для удаления мозолей и участков избыточного ороговения (утолщения и сухости) кожи является пемза. Лучше купить в аптеке специальную пемзу для ухода за ногами. Пользоваться ею нужно во время мытья ног и не стремиться привести в полный порядок все проблемные участки за один прием.

           Если ноги мерзнут, согревать их надо теплыми носками соответствующего размера и без тугих резинок. Необходимо следить, чтобы носки в обуви не сбивались.

             Нужно принять за правило проверять внутреннюю поверхность обуви перед тем, как ее надеть: не попали ли внутрь какие-либо посторонние предметы, не завернулась ли стелька, не проступают ли острые гвоздики. Еще раз напомним, что это необходимо из-за того, что чувствительность стоп может быть снижена, о чем сам человек с диабетом не подозревает.

           Ваши ноги надежно защищены, если вы носите правильно подобранную обувь. При необходимости советы по подбору обуви можно получить в кабинете «Диабетическая стопа».

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ СТОП

         Даже незначительные повреждения на стопах нужно показать врачу, однако первую помощь человек должен уметь оказать себе самостоятельно. Если при осмотре стоп обнаруживается ранка, потертость или трещина, нужно промыть ее дезинфицирующим раствором. Можно использовать 1% раствор диоксидина, 0,01% раствор мирамистина или 0,02% раствор фурацилина. Промытую ранку надо закрыть стерильной повязкой или бактерицидным пластырем. Обычный лейкопластырь использовать нельзя!

           Все вышеперечисленные средства необходимо иметь в домашней аптечке, а также брать с собой в поездки. Нельзя применять спиртовые растворы (спиртовой раствор йода, бриллиантовой зелени — зеленку), а также концентрированный, темный раствор перманганата калия (марганцовку). Они могут вызвать ожог, а также окрашивают кожу, не давая увидеть признаки развивающегося воспаления. Нежелательно использовать и масляные повязки (с мазями на жировой основе), которые создают среду для развития инфекции и затрудняют отток выделений из раны. Нет смысла обрабатывать раны инсулином, он не обладает никаким заживляющим действием. Если в области повреждения появились признаки воспаления (покраснение, отечность, гнойные выделения), нужна немедленная врачебная помощь. Оптимальным вариантом будет обращение в кабинет «Диабетическая стопа». Может потребоваться хирургическая обработка раны, назначение антибиотиков. В такой ситуации важно обеспечить ноге полный покой. Врач может предписать постельный режим, при необходимости передвижения нужно использовать костыли, чтобы избежать нагрузки на ногу.

КОНТРОЛЬНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ДИАБЕТЕ

            Подводя итоги этого раздела, хочется еще раз подчеркнуть, что осложнения диабета предотвратимы. Для этого прежде всего необходим регулярный контроль своего состояния со стороны больного диабетом. Повторим еще раз, какие показатели, кроме уровня глюкозы в крови, нужно регулярно контролировать, а также каких специалистов следует посещать.

       Гликированный гемоглобин (НЬА1с) — 1 раз в 6 месяца, при необходимости 1 раз в 3 месяца.

        Уровень холестерина в крови (желательно также и другие показатели липидного обмена), креатинина в крови — не менее 1 раза в год.

        Артериальное давление при каждом посещении врача или самостоятельно дома.

          Белок в моче (микроальбуминурия) — не менее 1 раза в год.

         Осмотр окулиста с расширенным зрачком — не менее 1 раза в год.

          Врачебный осмотр ног не менее 1 раза в год. Если обнаруживаются проблемы, необходим более частый контроль, а также лечение, назначаемое врачом и проводимое при активном участии самого человека.

          Основная причина развития и прогрессирования осложнений диабета — длительно существующая декомпенсация заболевания. Кроме осуществления ежедневного самоконтроля показателей гликемии и артериального давления, выполнения правил ухода за ногами, больной диабетом должен проходить ряд ежегодных обследований

СД 2 типа и ассоциированные хронические заболевания. Кардиоваскулярные риски, диагностика и коррекция.

Рис.21

ДИАБЕТИЧЕСКИЕ МАКРОАНГИОПАТИИ (сердечно-сосудистые заболевания атеросклеротического генеза)

       СД является одним из основных факторов, влияющих на раннее развитие и быстрое прогрессирование атеросклероза артерий.

       Атеросклеротическое поражение крупных и средних артерий при СД принято называть макроангиопатиями.

К основным сердечно-сосудистым заболеваниям атеросклеротического генеза относятся:

- Ишемическая болезнь сердца (ИБС).

- Цереброваскулярные заболевания.

- Заболевания артерий нижних конечностей.

          Перечисленные заболевания не являются непосредственно осложнениями СД, однако СД приводит к раннему развитию, увеличивает тяжесть, ухудшает течение, видоизменяет клинические проявления этих заболеваний.

           Большинство остальных больных СД   относятся к высокому сердечно-сосудистому риску.

          Основной задачей у больных СД в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний является модификация образа жизни и контроль факторов риска.

Основные задачи лечения у больных СД:

- Изменение образа жизни

- Контроль массы тела

- Отказ от курения

- Сбалансированная диета

- Регулярные физические тренировки

Достижение целевых показателей:

- АД

- уровня холестерина ЛНП (ХЛНП)

- уровня гликемии и гликированного гемоглобина

         У пожилых больных с длительно существующим СД или низкой ожидаемой продолжительностью жизни или тяжелы­ми сопутствующими заболеваниями целевые показатели лечения, прежде всего гликемии, могут быть не столь строгие.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (ИБС)

Рис.22

           СД является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний(ССЗ). Наличие СД повышает риск развития ИБС в 2-4 раза. К возрасту старше 40 лет у 40-50% больных СД возникает, по меньшей мере одно ССЗ. Более половины пациентов на момент верификации диагноза СД 2 типа уже страдают ИБС. Течение ИБС зависит от длительности СД. ИБС во многих случа­ях протекает бессимптомно. Часто диагностируется диффузное поражение коронарных артерий. Имеется большая вероятность рестеноза в месте имплантации стента. Смертность при развитии острого коронарного синдрома (ОКС) у больных СД выше в 2-3 раза.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИБС ПРИ СД

- Высокая частота безболевых («немых») форм ИБС и инфаркта миокарда (ИМ)

- Высокий риск «внезапной смерти»

Высокая частота развития постинфарктных осложнений:

- кардиогенного шока,

- застойной сердечной недостаточности,

- нарушений сердечного ритма.

ДИАГНОСТИКА

Оценка факторов риска(ФР), влияющих на развитие ИБС при СД

Семейный анамнез по ИБС (<65 женщина и <55 мужчина родственник).

Масса тела и перераспределение жира, оценка анамнеза, ИМТ (ожирение - >30 кг/м2) и окружность талии (абдо­минальное ожирение - > 94 см у мужчин и > 80 см у женщин).

Физическая активность - оценивается в настоящее время и в прошлом.

Дислипидемия (снижение ХЛВП и повышение триглицеридов).

Артериальная гипертензия (более 140/85 мм рт.ст.).

Табакокурение (на текущий момент, в прошлом и интенсивность).

ХБП (уровень креатинина плазмы (СКФ) и анализ мочи на альбумин).

СД (возраст пациента на момент дебюта гипергликемии, наследственность по СД, сосудистые осложнения, уровень глюкозы плазмы натощак, уровень ИЬД1с).

ЛЕЧЕНИЕ

Модификация образа жизни при СД и ИБС

Прекращение курения.

Общее содержание жиров в питании следует снизить <35%, насыщенных жиров <10% и мононенасыщенных жиров >10% от общей калорийности.

Содержание пищевых волокон должно быть >40 г/день (или 20 г/1000 ккал/день).

Любая диета с ограничением калорийности может быть рекомендована для снижения избыточной массы тела.

Умеренная физическая нагрузка >150 мин/неделю.

Аэробные упражнения и тренировки на сопротивление, возможны их комбинации для предотвращения развития СД 2 типа и контроля СД.

Гликемический контроль при СД и АССЗ

    Целевые значения показателей углеводного обмена должны быть индивидуализированы

       Строгий контроль гипергликемии снижает риск микрососудистых осложнений и в значительно меньшей степени влияет на развитие и прогрессирование АССЗ

Стратегия лечения АГ при СД

Мероприятия по изменению образа жизни (EHS/ESC 2018)

Ограничение употребления поваренной соли до 5 г/сут .

    Увеличение потребления овощей до 300 гр в сутки, орехов, ненасыщенных жирных кислот - оливкового масла; низкое потребление красного мяса; потребление молочных продуктов с низким содержанием жира; употребление рыбы не реже 2 раз в неделю

      Контроль массы тела (поддерживать ИМТ 20-25 кг/м2, окружность талии менее 102 см у мужчин и менее 88 см у женщин)

     Употребление алкоголя не более 14 единиц в неделю для мужчин и 7 единиц в неделю для женщин (1 единица = 125 мл вина или 250 мл пива)

       Отказ от курения

        Регулярные аэробные физические нагрузки по 30-40 минут 5-7 дней в неделю

Целевые значения АД на фоне терапии АГ у пациентов с СД (при условии хорошей переносимости)

Возраст	Систолическое АД, мм рт.ст.	Диастолическое АД, мм рт.ст.
18 - 65 лет	> 120 и < 130	> 70 и < 80