Коррекция дозы инсулина в зависимости от количества углеводных единиц, физической нагрузки, различных физиологических состояний, при острых и сопутствующих заболеваниях и т.д.
Дозировка инсулина у детей зависит от таких факторов как :
- возраста
- веса
- этапа полового созревания.
- длительности и фазы развития диабета
- места инъекций, наличие липодистрофии
- количества, качества и режима приема пищи
- физнагрузки
- эмоционального фона
- результатов мониторинга уровня глюкозы крови и уровня гликозилированного гемоглобина)
- интеркуррентных заболеваний.
Для достижения оптимальной компенсации сахарного диабета рекомендуется ежедневное определение уровня сахара в крови с помощью глюкометров или визуальных тест-полосок не менее 4 раз в сутки. В нестандартных ситуациях (при декомпенсации сахарного диабета, занятиях спортом, нарушении режима жизни и пр.) количество исследований увеличивается до 6-8 раз в сутки. Степень компенсации сахарного диабета оценивается по уровню гликированного гемоглобина, который исследуется 3-4 раза в год.
«Корригирующая» доза(КД)
При гликемии перед едой, превышающей целевую, к рассчитанной выше дозе добавляется «корригирующая» доза (КД) для понижения гликемии. Для этого необходимо выяснить индивидуальную чувствительность к инсулину (ЧИ), для чего используется формула:
ЧИ = 100 / общую суточную дозу инсулина (СДИ)
100 / 24 (12 ЕД. инсулина короткого действия + 12 ЕД. инсулина продленного действия) = 4,1 (то есть 1 ЕД инсулина снижает сахар в крови более чем на 4 ммоль/л) — в состоянии компенсации.
Таким образом, если у больного гликемия 14 ммоль/л (уровень целевой гликемии 8 ммоль/л), с учетом ЧИ величина коррекционной дозы (КД) составит (14 – 8) / 4,1= 1,5. Следовательно, на съеденные 4 ХЕ к расчетным 3 Ед. добавляется еще 1,5 ЕД. Всего, выходит,4,5 ЕД инсулина короткого действия.
Таким образом, система ХЕ как метод подсчета потребляемых углеводов используется у пациентов с СД 1-го типа не с целью ограничения потребления углеводов, а в связи с необходимостью соотносить его с дозами инсулина.
Примеры коррекции доз короткого инсулина (по гликемии перед едой)
Перед приемом пищи уровень сахара в норме. В этом случае вторая составляющая КД (на высокий сахар) будет равна нулю, а величина (УК)первой будет зависеть от количества ХЕ, которые вы употребите в данный прием пищи.
Перед приемом пищи сахар крови повышен (11,4 ммоль/л). В этом случае мы делаем дозу, состоящую из двух компонентов: на снижение высокого сахара и на усвоение углеводов.
Поводом для уменьшения плановой дозы инсулина служит снижение уровня глюкозы до 3,3-3,9 ммоль/л или возникновение гипогликемии.
Рекомендации по коррекции доз инсулина
Устойчивые изменения уровня глюкозы крови в определенное время суток, выявленные по записям в дневнике, могут служить основанием для коррекции доз инсулина и схемы инсулинотерапии. Чтобы убедиться, хватает ли инсулина на еду (болюса), необходимо проверить сахар крови перед едой и через 2–2,5 часа после — колебание гликемии не должны превышать 1,5–2 ммоль/л.
Устойчивые изменения уровня глюкозы крови в определенное время суток
Если уровень глюкозы крови после завтрака обнаруживает тенденцию к повышению, можно несколько увеличить дозу инсулина короткого действия, вводимую перед завтраком.
Наоборот, если уровень глюкозы в интервале между завтраком и обедом снизился и, особенно, если в это время появляются признаки гипогликемии, следует снизить утреннюю дозу инсулина короткого действия.
Подбор вечерней дозы NРH-инсулина
Если возникают ночные гипогликемии, когда в промежутке между 0 и 3 часами ночи уровень базального инсулина выше, чем обычная потребность в нем, то уменьшение дозы пролонгированного инсулина, вводимого перед сном, снижает вероятность возникновения ночной гипогликемии, однако часто приводит к утренней гипергликемии.
Это, в свою очередь, связано с тем, что в ранние утренние часы физиологическая потребность в инсулине резко возрастает («феномен утренней зари»). Нивелировать повышение гликемии в утренние часы можно за счет дополнительного введения короткого или ультракороткого инсулина в 4–5 часов утра.
ГИПЕРГЛИКЕМИЯ НАТОЩАК
Что делать, если у тебя высокий уровень сахара в крови утром натощак, и почему так происходит?
Прежде всего надо найти причину :
- Недостаточная доза продленного инсулина получена вечером накануне (смотрите по сахару крови среди ночи — гликемия не должна превышать целевую 6–9 ммоль/л).
- Ночная гипогликемия (проверить сахар в крови в 2 часа ночи).
- Раннее время введения продленного инсулина вечером накануне.(если ты исключил ночную гипогликемию, попробуй вводить продленный инсулин на 1,5–2 часа позже -прямо перед сном).
Доза инсулина продленного действия относительно постоянна. Она подбирается так, чтобы инсулин между приемами пищи удерживал гликемию от повышения и не снижал ее. Эта доза периодически пересматривается на основании данных дневника самоконтроля
Примеры коррекции доз инсулина (сопутствующее заболевание)
Если у больного гипертермия, то дозировка инсулина перед едой должна складываться из двух составляющих: на высокую температуру (10% от суточной дозы короткого инсулина) и на ХЕ, которые вы съедите.
Если перед приемом пищи сахар крови очень высокий и даже есть ацетон, то дозировка инсулина должна складываться из: дозы на погашение сахара (20% от суточной дозы инсулина короткого действия) и на ХЕ, которые вы съедите (вторая составляющая может быть равна нулю).
Основные принципы инсулинотерапии:
- Инсулины короткого действия (простой инсулин) вводятся за 20–30 мин до еды.
- Ультракороткие аналоги (НовоРапид и Апидра) вводятся непосредственно перед приемом пищи, обладают сходными временными профилями действия вне зависимости от дозы.
- Беспиковые аналоги инсулина продленного действия: Лантус вводится 1 раз в сутки, может назначаться 2 раза в день для обеспечения оптимального уровня базальной инсулинемии.
- Левемир в большинстве случаев вводится 2 раза в сутки. Наиболее важной характеристикой инсулина Лантус и инсулина Левемир является снижение частоты гипогликемий.
Осложнения инсулинотерапии
Гипогликемия
Особенно велик риск тяжелой гипогликемии (судорог или комы) у детей младшего возраста, поскольку они неспособны распознать предвестники гипогликемии.
Самая частая причина гипогликемии — передозировка инсулина.
Больные, живущие в тяжелых семейных условиях, и больные в тяжелой депрессии (особенно подростки) могут намеренно вводить чрезмерные дозы инсулина.
Постинъекционные липодистрофии
Часто в местах инъекций инсулина развивается липогипертрофия, обусловленная усилением образования жировой ткани. Липогипертрофия нарушает всасывание инсулина.
Профилактика липодистрофии: частая смена мест инъекций, массаж, физиотерапия
Аллергия к инсулину
Через несколько минут или часов после инъекции инсулина могут наблюдаться местные аллергические реакции (краснота, зуд, отек, уплотнение, ощущение жара).
В редких случаях возможны общие аллергические реакции: крапивница или отек.
Синдром передозировки инсулина
Характерно:
- Переедание и избыток веса;
- Значительные колебания уровня глюкозы в крови;
- Нестабильное течение сахарного диабета;
- Гипергликемия, особенно по ночам и в утренние часы, может быть вызвана не дефицитом, а передозировкой инсулина;
В таких случаях гипергликемию можно предупредить, снижая дозы инсулина.
Ориентировочная потребность в ХЕ в сутки для детей и подростков
в зависимости от возраста
| Возраст | 1 – 3 года | 4 – 6 лет | 7 – 10 лет | 11 – 14 лет | 15 – 18 лет | ||
| Прием пищи | |||||||
| мальчики | девочки | мальчики | девочки | ||||
| Завтрак | 2 | 3 | 3-4 | 5 | 4-5 | 5 | 5 |
| 2-ой завтрак | 1,5 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 |
| Обед | 2 | 3 | 4 | 5 | 4-5 | 5-6 | 4-5 |
| Полдник | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 |
| Ужин | 1,5 | 1 | 2-3 | 2-3 | 2-3 | 3-4 | 3-4 |
| 2-ой ужин | 1,5 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 |
| Общее количество ХЕ | 10-11 | 12-13 | 15-16 | 18-20 | 16-17 | 19-21 | 18-20 |
Основные правила питания для детей и подростков при сахарном диабете
- Дробное питание 5 – 6 раз в сутки.
- Обязательный прием пищи в определенные часы.
- Свести до минимума употребление продуктов содержащих легкоусвояемые углеводы (сахар, мед, варенье, сок, джем, повидло), которые вызывают быстрое повышение сахара крови.
- По качественному составу пища должна состоять на 50% из углеводов, 20% из белков и 30% из жиров от общей суточной калорийности.
- Желательно, чтобы в рационе было достаточное количество клетчатки (овощи).
- Пища должна содержать в небольшом количестве жиры животного происхождения (30%) и значительном количестве (?%) растительные жиры (масло подсолнечное, оливковое, кукурузное и др.).
- Калорийность пищи должна соответствовать возрасту ребенка.
Основными составляющими пищи являются белки, жиры, углеводы.
Каждый из перечисленных компонентов пищи содержит энергию, которая выражается в килокалориях:
- 1г углеводов – 4 ккал;
- 1г белка – 4 ккал;
- 1г жира – 9 ккал;
Нужно знать, в каких продуктах содержится много белка, в каких – жира, в каких – углеводов.
Продукты, богатые белком – мясо, рыба, творог, птица, белок яйца, сыр. Это так называемые животные белки. Растительные белки содержатся в орехах, горохе, фасоли.
Продукты, богатые жиром – масло растительное и животное, сырокопченые колбасы, сало, майонез, маргарин и др.
Углеводы являются основными источниками энергии. Углеводы содержатся в продуктах как животного (жидкие молочные продукты), так и растительного происхождения (мука, хлеб, макароны, фрукты, ягоды, картофель, бобовые).
Детям и подросткам на фоне инсулинотерапии необходимо просчитывать углеводсодержащие продукты по хлебным единицам.
ХЛЕБНАЯ ЕДИНИЦА – условная единица, принятая для облегчения подсчета углеводов.
- 1 ХЕ – 10-12 грамм углеводов.
- 1 ХЕ повышает сахар крови на 1,5-2 ммоль/л