Особенности инсулинотерапии, питание, физической нагрузки у пациентов с СД 2 типа пожилого возраста.
Единого определения понятия «пожилой возраст» не существует.
Применительно к медицинским рекомендациям в развитых странах наиболее часто определение «пожилой возраст» относится к лицам старше 65 лет.
Диагностика
Диагностические критерии СД в пожилом возрасте не отличаются от таковых для всей популяции в целом. •
* У части пожилых больных показатели HbA1c могут быть неточными из-за сопутствующих заболеваний, влияющих на продолжительность жизни эритроцитов.
Особенности СД 2 типа у лиц пожилого возраста
Клинические
Часто бессимптомное течение (отсутствие специфических жалоб на полиурию, жажду, сухость во рту)
Нередко наличие микро- и макроангиопатий уже на момент выявления СД
Множественная коморбидная патология
Лабораторные
Отсутствие гипергликемии натощак у ряда больных
Частое преобладание изолированной постпрандиальной гипергликемии
Повышение почечного порога для глюкозы с возрастом
Психосоциальные
Часто социальная изоляция и недостаточная материальная обеспеченность
Нарушение когнитивных функций (снижение памяти, обучаемости и др.)
Цели лечения пожилых больных СД 2 типа зависят от:
- ожидаемой продолжительности жизни больного;
- коморбидной патологии, прежде всего состояния сердечно-сосудистой системы;
- риска гипогликемических состояний;
- сохранности когнитивных функций (в том числе способности выполнять контрольные и лечебные мероприятия;
- категории функциональной активности
Функциональные категории пожилых больных СД
Пациенты пожилого и старческого возраста могут значительно отличаться друг от друга по уровню функциональной активности, характеризующей наличие и степень зависимости от посторонней помощи.
Категория пациентов: функционально независимые
Пациенты, которые не нуждаются в помощи при выполнении мероприятий повседневной активности, или нуждаются в ней в минимальном объеме (например, при необходимости добраться до мест, расположенных вне привычной дистанции).
Категория пациентов: функционально зависимые
Пожилые люди, регулярно нуждающиеся в посторонней помощи в ежедневной активности по причине ухудшения их функционального статуса. Для них характерна более низкая ожидаемая продолжительность жизни и более высокий риск госпитализаций.
Отдельного рассмотрения требуют две подгруппы пациентов — с синдромом старческой астении и с деменцией.
Подкатегория А:
Старческая астения — ассоциированный с возрастом синдром, основными клиническими проявлениями которого являются повышенная утомляемость, непреднамеренная потеря веса, снижение мобильности и мышечной силы. В основе развития старческой астении лежит саркопения — возраст-ассоциированная мышечная атрофия.
Подкатегория В:
Деменция. Пациенты с деменцией имеют тяжелые нарушения когнитивных функций — памяти, мышления, внимания, ориентации во времени и в пространстве и т.д., что приводит к постепенной потери способности к самообслуживанию и зачастую сопровождается развитием поведенческих и психических нарушений. При этом в физическом отношении пациенты с деменцией могут оставаться длительное время достаточно сохранными.
Категория пациентов: завершающий этап жизни
Ожидаемая продолжительность жизни менее 6 мес.
Индивидуальные целевые показатели углеводного обмена при СД в пожилом возрасте
Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии при СД в пожилом возрасте по HbA1c
| Категории пациентов | Пожилой возраст | |||
| Функционально зависимые | ||||
| Клинические
характеристики/ риски |
Функционально
независимые |
Без
старческой астении и/или деменции |
Старческая астения и/или деменция | Завершающий этап жизни |
| Нет атеросклеротических сердечнососудистых заболеваний2 и/или риска тяжелой гипогликемии3 | < 7,5% | < 8,0% | < 8,5% | Избегать гипогликемий и симптомов гипергликемии |
| Есть атеросклеротические сердечнососудистые заболевания и/или риск тяжелой гипогликемии | < 8,0% | |||
При низкой ожидаемой продолжительности жизни (< 5 лет) цели лечения могут быть менее строгими
Нормальный уровень в соответствии со стандартами РССТ: до 6%.
ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия); нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; заболевания артерий нижних конечностей (с симптоматикой).
Основными критериями риска тяжелой гипогликемии являются: тяжелая гипогликемия в анамнезе, бессимптомная гипогликемия, большая продолжительность СД, ХБП С3-5, деменция.
Примечание: Следует учесть, что даже в пожилом возрасте ожидаемая продолжительность жизни может быть достаточно высокой и в этих случаях не следует допускать завышения индивидуальных целей лечения.
ЛЕЧЕНИЕ
Особенности питания
Диетические ограничения, в том числе для снижения массы тела, следует использовать с осторожностью и лишь в том случае, если они приводят к клинически значимому улучшению углеводного или липидного обмена, уровня АД или других важных показателей состояния здоровья. Следует помнить о потенциально неблагоприятном влиянии гипокалорийного питания на костную ткань, поступление витаминов, развитие саркопении
Нет необходимости рекомендовать строго определенное количество углеводов пожилым больным с нормальной массой тела, не получающим инсулинотерапию. При использовании инсулина короткого (ультракороткого) действия возможна практически ориентированная оценка количества углеводов в пище.
Особенности физической активности
Регулярный физические нагрузки очень желательны, но они должны быть строго индивидуализированы в соответствии с общим физическим состоянием больного, наличием и тяжестью осложнений и сопутствующих заболеваний.
Рекомендуются прогулки по 30-60 мин ежедневно или через день.
Медикаментозная терапия
У лиц пожилого возраста предпочтение следует отдавать использованию сахароснижающих препаратов с низким риском гипогликемий.
В целом, алгоритм сахароснижающей терапии такой же, как при СД 2 типа.
Требования к сахароснижающим препаратам у пожилых больных СД 2 типа:
- минимальный риск гипогликемии
- отсутствие нефро-, гепато- и кардиотоксичности;
- отсутствие взаимодействия с другими препаратами;
- удобство применения.
Инсулинотерапия в целом не отличается от схем, предложенных для больных СД 2 типа.
- начинать инсулинотерапию следует с наиболее простых режимов: с базальных инсулинов (НПХ, гларгин, детемир)
- интенсифицированная инсулинотерапия возможна только при сохранении когнитивных функций пожилого пациента, после обучения основным правилам инсулинотерапии и самоконтроля уровня гликемии.
- у пациентов с СД 2 типа, ранее длительно получавших интенсифицированную инсулинотерапию, в случае появления когнитивных нарушений следует рассмотреть более простой режим.