СД 2 типа и ассоциированные хронические заболевания. Кардиоваскулярные риски, диагностика и коррекция.
ДИАБЕТИЧЕСКИЕ МАКРОАНГИОПАТИИ (сердечно-сосудистые заболевания атеросклеротического генеза)
СД является одним из основных факторов, влияющих на раннее развитие и быстрое прогрессирование атеросклероза артерий.
Атеросклеротическое поражение крупных и средних артерий при СД принято называть макроангиопатиями.
К основным сердечно-сосудистым заболеваниям атеросклеротического генеза относятся:
— Ишемическая болезнь сердца (ИБС).
— Цереброваскулярные заболевания.
— Заболевания артерий нижних конечностей.
Перечисленные заболевания не являются непосредственно осложнениями СД, однако СД приводит к раннему развитию, увеличивает тяжесть, ухудшает течение, видоизменяет клинические проявления этих заболеваний.
Большинство остальных больных СД относятся к высокому сердечно-сосудистому риску.
Основной задачей у больных СД в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний является модификация образа жизни и контроль факторов риска.
Основные задачи лечения у больных СД:
— Изменение образа жизни
— Контроль массы тела
— Отказ от курения
— Сбалансированная диета
— Регулярные физические тренировки
Достижение целевых показателей:
— АД
— уровня холестерина ЛНП (ХЛНП)
— уровня гликемии и гликированного гемоглобина
У пожилых больных с длительно существующим СД или низкой ожидаемой продолжительностью жизни или тяжелыми сопутствующими заболеваниями целевые показатели лечения, прежде всего гликемии, могут быть не столь строгие.
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (ИБС)
СД является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний(ССЗ). Наличие СД повышает риск развития ИБС в 2-4 раза. К возрасту старше 40 лет у 40-50% больных СД возникает, по меньшей мере одно ССЗ. Более половины пациентов на момент верификации диагноза СД 2 типа уже страдают ИБС. Течение ИБС зависит от длительности СД. ИБС во многих случаях протекает бессимптомно. Часто диагностируется диффузное поражение коронарных артерий. Имеется большая вероятность рестеноза в месте имплантации стента. Смертность при развитии острого коронарного синдрома (ОКС) у больных СД выше в 2-3 раза.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИБС ПРИ СД
— Высокая частота безболевых («немых») форм ИБС и инфаркта миокарда (ИМ)
— Высокий риск «внезапной смерти»
Высокая частота развития постинфарктных осложнений:
— кардиогенного шока,
— застойной сердечной недостаточности,
— нарушений сердечного ритма.
ДИАГНОСТИКА
Оценка факторов риска(ФР), влияющих на развитие ИБС при СД
Семейный анамнез по ИБС (<65 женщина и <55 мужчина родственник).
Масса тела и перераспределение жира, оценка анамнеза, ИМТ (ожирение — >30 кг/м2) и окружность талии (абдоминальное ожирение — > 94 см у мужчин и > 80 см у женщин).
Физическая активность — оценивается в настоящее время и в прошлом.
Дислипидемия (снижение ХЛВП и повышение триглицеридов).
Артериальная гипертензия (более 140/85 мм рт.ст.).
Табакокурение (на текущий момент, в прошлом и интенсивность).
ХБП (уровень креатинина плазмы (СКФ) и анализ мочи на альбумин).
СД (возраст пациента на момент дебюта гипергликемии, наследственность по СД, сосудистые осложнения, уровень глюкозы плазмы натощак, уровень ИЬД1с).
ЛЕЧЕНИЕ
Модификация образа жизни при СД и ИБС
Прекращение курения.
Общее содержание жиров в питании следует снизить <35%, насыщенных жиров <10% и мононенасыщенных жиров >10% от общей калорийности.
Содержание пищевых волокон должно быть >40 г/день (или 20 г/1000 ккал/день).
Любая диета с ограничением калорийности может быть рекомендована для снижения избыточной массы тела.
Умеренная физическая нагрузка >150 мин/неделю.
Аэробные упражнения и тренировки на сопротивление, возможны их комбинации для предотвращения развития СД 2 типа и контроля СД.
Гликемический контроль при СД и АССЗ
Целевые значения показателей углеводного обмена должны быть индивидуализированы
Строгий контроль гипергликемии снижает риск микрососудистых осложнений и в значительно меньшей степени влияет на развитие и прогрессирование АССЗ
Стратегия лечения АГ при СД
Мероприятия по изменению образа жизни (EHS/ESC 2018)
Ограничение употребления поваренной соли до 5 г/сут .
Увеличение потребления овощей до 300 гр в сутки, орехов, ненасыщенных жирных кислот — оливкового масла; низкое потребление красного мяса; потребление молочных продуктов с низким содержанием жира; употребление рыбы не реже 2 раз в неделю
Контроль массы тела (поддерживать ИМТ 20-25 кг/м2, окружность талии менее 102 см у мужчин и менее 88 см у женщин)
Употребление алкоголя не более 14 единиц в неделю для мужчин и 7 единиц в неделю для женщин (1 единица = 125 мл вина или 250 мл пива)
Отказ от курения
Регулярные аэробные физические нагрузки по 30-40 минут 5-7 дней в неделю
Целевые значения АД на фоне терапии АГ у пациентов с СД (при условии хорошей переносимости)
| Возраст | Систолическое АД, мм рт.ст. | Диастолическое АД, мм рт.ст. |
| 18 — 65 лет | > 120 и < 130 | > 70 и < 80 |