Лекции СД1 беременные

 Критерии компенсации углеводного обмена во время беременности. Необходимость планирования. Риски для матери и ребенка.

Рис.3

         Беременность – особое физиологическое состояние организма женщины.

Физиологически протекающая беременность характеризуется многочисленными гормональными и метаболическими изменениями, необходимыми для создания условий для внутриутробного развития плода. Физиологические изменения угле-водного обмена беременной женщины характеризуются незначительным снижени-ем уровня гликемии натощак и тенденцией к повышению уровня гликемии после еды (постпрандиальной) в связи с физиологической инсулинорезистентностью.

        Физиологические уровни глюкозы у женщины во время беременности в капил-лярной крови: утром натощак – 3,3-4,4 ммоль/л; через 2 часа после еды до 6,7 ммоль/л.

        Беременность на фоне сахарного диабета сопряжена со значительными риска-ми и осложнениями как для беременной женщины, так и для плода. Необходимым условием благоприятного исхода беременности у женщины с предгестационным СД является идеальная компенсация углеводного обмена перед наступлением беременности и на протяжении всего периода гестации.

       Компенсация углеводного обмена при планировании беременности подразумевает уровень гликемии натощак в капиллярной крови  5,5 ммоль/л и в течение дня на фоне питания  8 ммоль/л; уровень HbA1c  6,5% (на фоне инсулинотерапии 7,0%)

Если уровень HbA1c  8,0%, беременность противопоказана в связи с высоким риском различных врожденных нарушений плода, и ее необходимо отсрочить до момента  стойкой компенсации углеводного обмена.

        Во время беременности у женщины с СД возможно ухудшение течения СД с более частым развитием гипогликемических состояний, гипергликемии  и кето-ацидоза.

         Лабильное течение СД способствует прогрессированию сосудистых осложне-ний. Прогрессии ретинопатии способствует плохой гликемический контроль c рез-кими колебания гликемии и гипогликемическими эпизодами. Поэтому крайне важ-но оценить состояние сосудов сетчатки глаз на этапе предгравидарной подготовки или в момент выявления беременности. При выраженной пролиферативной рети-нопатии беременность нежелательна ввиду высокой опасности потери зрения в процессе гестации и, особенно, в родах. Гипогликемические реакции у беременной с СД чаще возникают в 1-м триместре натощак или в результате длительных пере-рывов в приеме пищи, что связано с  активным потреблением глюкозы фето-плацентарным комплексом и, возможно, более жестким гликемическим контролем и диетическими ограничениями, связанными с плохим самочувствием, тошнотой и рвотой беременных. Необходимо оценить функцию почек на этапе предгравидарной подготовки и проводить жесткий контроль АД.  Нефропатия с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин, суточной протеинурией 300 мг и более, креатинином крови более 120 ммоль/л и стойкой артериальной гипертензией является противопоказанием к беременности.

                    Диагноз «сахарный диабет» не является противопоказанием к беремен-ности, но нужно очень серьезно подходить к этому вопросу – беременность обяза-тельно должна быть спланирована заранее.

         При сахарном диабете 1 типа женщина должна начать подготовку к беремен-ности за полгода, а еще лучше за год до самой беременности. Необходимо на про-тяжении года достичь и держать стойкую компенсацию.  Это необходимо для нор-мального течения беременности, чтобы избежать прогрессирования имеющихся осложнений диабета и  появления новых осложнений. Хорошая компенсация до наступления беременности поможет легче пережить колебания сахара во время самой беременности, что дает возможность родить здорового ребенка без риска для своего здоровья.

         На протяжении всего срока беременности наблюдаются колебания потребности в инсулине. Потребность изменяется по триместрам.

В первый триместр обычно потребность снижается. Снижение потребности может приводить к гипогликемиям и, как их последствию, к высоким сахарам – постгликемической гипергликемии. Потребность в инсулине снижается примерно на 25-30 процентов.

            В период беременности выделяют три срока, на которых производят госпитализацию:

• при впервые выявленной беременности. В этот период делают обследование и решают вопрос о продолжении беременности.
• на сроке 22-24 недели, когда растет потребность в инсулине.
• на сроке 32-34 недели для   решения  вопроса о методе родоразрешениия. При необходимости возможны и дополнительные госпитализации при плохом самочувствии или плохой компенсации.       

        Риски для матери и ребенка.

         К сожалению сахарный диабет у матери приводит к нарушению микроциркуляции в мелких сосудах, что ведет к фетоплацентарной недостаточности и хронической гипоксии плода. Это в  свою очередь ведет к тяжелейшим последствиям, нарушению роста и развитию ребенка.

    Гипергликемия матери ведет к раннему истощению клеток островков Лангенгарса, что ведет к выраженным нарушениям углеводного обмена. У ребенка могут развиться такие патологии, как макросомия ( увеличение размеров и массы тела плода), нарушение функций сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной, нервной и других систем организма.

    Но осложнения могут возникнуть не только у плода, но и у матери. Диабет может стать причиной развития позднего гестоза, который проявляется в виде таких симптомов как преэклампсия и эклампсия ( повышение артериального давления, нарушение функции почек, судорожный синдром, нарушение зрения и т.д.). , нефропатия беременных, водянка беременных, диабетическая ретинопатия.

  Сахарный диабет не является каким-то «табу» для женщины, желающей иметь потомство. Соблюдение диеты, занятие активной физической нагрузкой для беременных, прием инсулинов,  самоконтроль при диабете уменьшат риск развития осложнений, улучшат ваше самочувствие и снизят вероятность развития патологии плода. При правильном подходе, тщательном планировании, совместных усилиях врачей эндокринологов, гинекологов, офтальмологов и других специалистов беременность будет протекать в безопасном ключе как для будущей мамы, так и для ребенка.

Особенности самоконтроля. Важность ведения дневника самоконтроля.

Рис.7

Самоконтроль пациента за течением сахарного диабета     необходим для оптимальной компенсации заболевания и направлен на профилактику острых и хронических осложнений заболевания.

Выбрать схему приёма сахароснижающих препаратов или схему введения инсулина и его дозировку на всю жизнь невозможно. Количество инсулина и время его введения приходится постоянно корректировать, ведь показатели сахара в крови зависят от многих факторов, которые невозможно предвидеть и исключить. Это незапланированные физические нагрузки, эмоции, погрешности в диете, инфекции, стресс. Из этих обстоятельств состоит жизнь любого человека, но для больного сахарным диабетом они могут быть опасными, так как слишком сильно меняют его физиологические показатели, от которых зависит его здоровье. Поэтому больной диабетом должен быть постоянно осведомлен об этих изменениях, наблюдая за своим состоянием и контролируя лабораторные показатели.

Самоконтроль включает в себя:

• самостоятельное определение уровня глюкозы в крови с помощью глюкометра;
• самостоятельное определение уровня ацетона в моче;
• контроль над энергетической ценностью пищевого рациона и содержания в нем углеводов, белков и жиров;
• расчет распределения усвояемых углеводов (в граммах, хлебных единицах) по приемам пищи;
• знание признаков острых осложнений сахарного диабета и меры их предупреждения;
• контроль массы тела;
• контроль артериального давления.

Oпределение уровня гликемии - уровня глюкозы в крови. Самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови позволяет пациенту самому принимать решение об изменении тактики лечения и оценивать его эффективность. В таких случаях пациенты могут изменять свою диету и физическую активность, вносить поправки в проводимую лекарственную терапию (дозы инсулина и других препаратов) на основании данных, полученных в домашних условиях. Поэтому самоконтроль подразумевает, в первую очередь, определение глюкозы крови в целях достижения необходимого ее уровня и предупреждения как гипогликемии, в том числе бессимптомной или ночной, так и тяжелой гипергликемии.

Частота определение уровня сахара в крови:

Ежедневный самоконтроль гликемии- не реже 7 раз в сутки. гликемия определяется : перед едой, через 1 час после приема пищи и на ночь. (при необходимости в 3.00 и 6.00 часов)

Цель достижения гликемии:

• натощак\ перед едой\ перед сном- менее 5,1 ммоль\л
• гликемия через 1 час после еды- менее 7,1 ммоль\л
• гликированный гемоглобин ( HbAlc)- менее 6,0

Контроль  гликированного гемоглобина – не реже 1 раза в триместр

     Для самостоятельного определения уровня гликемии применяют глюкометры - приборы для быстрого определения уровня глюкозы в крови в домашних условиях. Показания, полученные на глюкометре, надо периодически сравнивать с результатами исследования гликемии в медицинских лабораториях. Допустимым расхождением считается до 10-15% в ту или иную сторону.

    Для получения капли крови используются специальные устройства для прокалывания кожи пальца (ланцеты, автоланцеты). Прокалывать надо с боковых сторон концевых фаланг пальцев между их подушечкой и ногтем, на расстоянии 3-5 мм от ногтевого ложа. Не следует прокалывать "рабочие" большой и указательный пальцы правой и левой (у левшей) руки.

        Перед взятием крови вымыть руки с мылом под струей теплой воды, насухо вытереть, встряхнуть кистью. Согревание теплой водой и встряхивание усиливает приток крови к пальцам. Перед проколом протереть палец спиртосодержащей жидкостью, после чего тщательно его осушить. Попадание спирта в каплю крови, используемой для определения в ней глюкозы, может быть причиной искажения результата анализа гликемии. После прокола первая капля крови снимается ваткой, а для анализа используют вторую каплю. Техника проведения анализа всегда описана в инструкции пользователя к глюкометру.

     Гликированный гемоглобин (HвA1c) - гемоглобин, связанный с глюкозой крови.  Это биохимический показатель крови, отражающий средний уровень глюкозы крови за последние 3 месяца.  Это анализ необходимо делать не реже 1 раза в триместр.

Определение ацетонурии - выделения ацетона (кетонов) с мочой.

    Наличие ацетона и его приблизительную концентрацию определяют с помощью специальных тест-полосок и/или индикаторных таблеток. Это позволяет своевременно определить декомпенсацию сахарного диабета с развитием кетоацидоза и предотвратить диабетическую кому. Существуют тест-полоски одномоментно определяющие уровень глюкозы и ацетона в моче.

Определение артериального давления.

Рис.9

         Контроль артериального давления осуществляется при помощи специальных приборов – тонометров. Наиболее удобными для самоконтроля артериального давления и пульса являются автоматические тонометры. Такие аппараты обеспечивают автоматическое нагнетание и стравливание воздуха в манжетку. Ряд моделей тонометров запоминают данные определенного количества измерений. Самыми надежными типами этих аппаратов считаются такие, которые измеряют артериальное давление на плече. Измерение артериального давления целесообразно проводить 2 раза в день - утром и вечером. Среднее значение двух и более измерений на одной руке точнее отражает уровень артериального давления, чем однократное измерение.

   Женщинам у которых есть проблемы с АД должны регулярно измерять его 2 раза в день ежедневно.

     Пациенткам которые не имеют проблем с АД должны измерять его уровень не реже 1 раза в месяц.

      Следует помнить, что и у здоровых людей артериальное давление колеблется как на протяжении суток, так и на протяжении коротких периодов времени, иногда - нескольких минут. На уровень артериального давления влияют многие факторы: даже небольшие физические нагрузки, эмоциональное возбуждение, любые боли (например, зубная), разговор, курение, прием пищи, крепкий кофе, алкоголь, переполненный мочевой пузырь и др. Поэтому измерения артериального давления надо проводить до или спустя 2-3 часа после еды. В течение 1 часа до измерения не следует курить и пить кофе.

При измерении АД соблюдайте следующие правила:

     Измеряйте АД в спокойном состоянии (поскольку любая физическая нагрузка повышает АД, то перед его измерением посидите 5-10 мин.).

Рука при измерении должна находиться на уровне сердца.

Правильно накладывайте манжету – ее нижний край должен находиться на 2 см выше внутренней складки локтевого сгиба.

Дневник самоконтроля.

Рис.10

  Беременной женщине с сахарным диабетом рекомендуется вести дневник самоконтроля, записи в котором позволят анализировать степень компенсации сахарного диабета. Анализируя данные дневника самоконтроля пациент сможет самостоятельно производить коррекцию доз инсулина или корректировать свое питание.

Форма дневника может быть любой, важно его содержание - полнота фиксируемых данных. Дневниковые записи зависят от типа сахарного диабета и видов лечения.

При интенсивной инсулинотерапии диабета 1-го типа в дневнике должны быть отражены следующие вопросы:

• время введения и дозы инсулинов с произвольно сокращенным названием их видов;
• время и результаты самоконтроля глюкометром или тест-полосками уровня глюкозы в крови;
• примерное количество потребленных усвояемых углеводов ("хлебных единиц") по приемам пищи и в целом за сутки;
• результаты самоконтроля тест-полосками мочи на содержание в ней глюкозы или ацетона, если анализы в этот день проводились;
• сведения о самочувствии, особенно с указанием даже легких проявлений гипогликемии.

Образец дневника самоконтроля для пациента на интенсивной инсулинотерапии: 

дата

инсулин/таблетки

ХЕ

глюкоза крови

примечания

утро

день

вечер

завтрак

обед

ужин

завтрак

обед

ужин

Перед сном

до

после

до

после

до

после

Больным сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с ожирением и артериальной гипертензией, которые находятся на диете и принимают только гипотензивные лекарства, следует отражать в дневнике следующие сведения:

• показатели массы тела;
• дан пищевой дневник с указанием примерной энергоценности дневного рациона в ккал (достаточно через день, но можно и ежедневно);
• данные об уровнях артериального давления утром и вечером (ежедневно);
• если к лечению были добавлены глюкозоснижающие таблетированные препараты, к записям добавляются результаты самоконтроля уровня гликемии.

Особенности диетотерапии

Рис.6

        Во время беременности следует очень внимательно следить за диетой, чтобы избежать высоких пиков после еды и гипогликемий в результате передозировки инсулина. Во время беременности может измениться действие инсулина – короткий и ультракороткий инсулин начинают действовать медленнее, чем до беременности. Поэтому приходится делать большие паузы перед едой. Особенно сильно это проявляется по утрам, пауза между инъекцией и едой может доходить до 1 часа. Рекомендуется воздержаться от употребления быстрых углеводов (за исключением случаев гипогликемии): от соков, конфет, печенья и т.д.

Рис.4

Но все довольно индивидуально – кто-то спокойно ест фрукты, а у кого-то они никак не компенсируются. Соотношение жиров: белков: углеводов должно быть 1:1:2. Принимать пищу следует небольшими порциями, но 6-8 раз в день.

Рис.5

Пища должна быть полноценной, богатой витаминами и микроэлементами.

Даже для здоровой женщины беременность является стрессом для организма. При сахарном диабете нагрузка на организм увеличивается, что неблагоприятно сказывается на имеющихся осложнениях и может спровоцировать их прогрессирование.

Особенную нагрузку испытывают глаза (прогрессирует ретинопатия) и почки (белок в моче, прогрессирует нефропатия).

У женщин с некомпенсированным сахарным диабетом в несколько раз чаще случаются выкидыши на ранних сроках беременности, развивается гестоз, в 6 раз чаще встречается токсикоз на поздних сроках беременности. Гестоз также является одной из причин мертворождения. Плохая компенсация диабета приводит к образованию многоводия. Многоводие приводит к нарушению питания плода, увеличивает давление на плод, может привести к порокам развития плода и мертворождению, может спровоцировать преждевременные роды.

        При хорошей компенсации сахарного диабета и нормально протекающей беременности проводятся естественные роды в положенные сроки.

        При плохой компенсации или отягощенной беременности (например, при многоводии) роды могут быть проведены раньше срока – в 36-38 недель. Часто возникает потребность в кесаревом сечении. Назначают его при имеющихся осложнениях – ретинопатии, нефропатии в состояниях, при которых противопоказаны сильные нагрузки на сосуды.

Часто у женщин с диабетом развивается очень крупный плод, что также является показанием к кесареву сечению.                                    

    Огромное значение имеет период зачатия и первый триместр беременности. В это время у ребенка еще нет своей поджелудочной железы и повышенный сахар матери переходит через плаценту и вызывает развитие гипергликемии у ребенка.

В этот период происходит закладка разных органов и систем , и повышенный сахар отрицательно влияет на этот процесс, что может вызывать  развитие врожденных пороков  у ребенка. Начиная с 12-той недели, у плода начинает функционировать своя поджелудочная железа. При повышенном сахаре матери, поджелудочная железа плода вынуждена работать за двоих, это приводит к гиперинсулинемии, что приводит к развитию отеков у плода и набору большого веса.

При рождении ребенок с гиперинсулинемией часто испытывает гипогликемии. Нужен постоянный контроль за его сахарами, и при необходимости ребенку вводят глюкозу.

Если сахарным диабетом болеет только мать или отец, то риск передачи его детям невелик – около 2-4 процентов.

Если же диабетом больны оба родителя, то риск значительно возрастает и составляет 18-20 процентов.

При нормально протекающей беременности прибавка веса не должна превышать 12-13кг.

В первом триместре прибавка в норме 2-3кг;

Во втором – 250-300г/в неделю;

В третьем – 370-400г/в неделю.

 (влияние СД на мать и плод, исходы беременности,  подготовка к беременности на таблетированных СС, на инсулине, целевые значения углеводного обмена при подготовке и во время беременности)

Рис. 1

Беременность – особое физиологическое состояние организма женщины.

Физиологически протекающая беременность характеризуется многочисленными гормональными и метаболическими изменениями, необходимыми для создания условий для внутриутробного развития плода. Физиологические изменения углеводного обмена беременной женщины характеризуются незначительным снижением уровня гликемии натощак и тенденцией к повышению уровня гликемии после еды (постпрандиальной) в связи с физиологической инсулинорезистентностью.

Физиологические уровни глюкозы у женщины во время беременности в капиллярной крови: утром натощак – 3,3-4,4 ммоль/л; через 2 часа после еды до 6,7 ммоль/л.

Беременность на фоне сахарного диабета сопряжена со значительными рисками и осложнениями как для беременной женщины, так и для плода. Необходимым условием благоприятного исхода беременности у женщины с предгестационным СД является идеальная компенсация углеводного обмена перед наступлением беременности и на протяжении всего периода гестации.

Компенсация углеводного обмена при планировании беременности подразумевает уровень гликемии натощак в капиллярной крови < 5,5 ммоль/л и в течение дня на фоне питания < 8 ммоль/л; уровень HbA1c < 6,5% (на фоне инсулинотерапии <7,0%)

Если уровень HbA1c > 8,0%, беременность противопоказана в связи с высоким риском различных врожденных нарушений плода, и ее необходимо отсрочить до момента  стойкой компенсации углеводного обмена.

Во время беременности у женщины с СД возможно ухудшение течения СД с более частым развитием гипогликемических состояний, гипергликемии  и кетоацидоза.

Лабильное течение СД способствует прогрессированию сосудистых осложнений. Прогрессии ретинопатии способствует плохой гликемический контроль c резкими колебания гликемии и гипогликемическими эпизодами. Поэтому крайне важно оценить состояние сосудов сетчатки глаз на этапе предгравидарной подготовки или в момент выявления беременности. При выраженной пролиферативной ретинопатии беременность нежелательна ввиду высокой опасности потери зрения в процессе гестации и, особенно, в родах. Гипогликемические реакции у беременной с СД чаще возникают в 1-м триместре натощак или в результате длительных перерывов в приеме пищи, что связано с  активным потреблением глюкозы фето-плацентарным комплексом и, возможно, более жестким гликемическим контролем и диетическими ограничениями, связанными с плохим самочувствием, тошнотой и рвотой беременных. Необходимо оценить функцию почек на этапе предгравидарной подготовки и проводить жесткий контроль АД.  Нефропатия с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин, суточной протеинурией 300 мг и более, креатинином крови более 120 ммоль/л и стойкой артериальной гипертензией является противопоказанием к беременности.

Диагноз «сахарный диабет» не является противопоказанием к беременности, но нужно очень серьезно подходить к этому вопросу – беременность обязательно должна быть спланирована заранее.

При сахарном диабете 1 типа женщина должна начать подготовку к беременности за полгода, а еще лучше за год до самой беременности. Необходимо на протяжении года достичь и держать стойкую компенсацию.  Это необходимо для нормального течения беременности, чтобы избежать прогрессирования имеющихся осложнений диабета и  появления новых осложнений. Хорошая компенсация до наступления беременности поможет легче пережить колебания сахара во время самой беременности, что дает возможность родить здорового ребенка без риска для своего здоровья.          На протяжении всего срока беременности наблюдаются колебания потребности в инсулине. Потребность изменяется по триместрам.

В первый триместр обычно потребность снижается. Снижение потребности может приводить к гипогликемиям и, как их последствию, к высоким сахарам – постгликемической гипергликемии. Потребность в инсулине снижается примерно на 25-30 процентов.

В период беременности выделяют три срока, на которых производят госпитализацию:

• при впервые выявленной беременности. В этот период делают обследование и решают вопрос о продолжении беременности.
• на сроке 22-24 недели, когда растет потребность в инсулине.
• на сроке 32-34 недели для   решения  вопроса о методе родоразрешениия. При необходимости возможны и дополнительные госпитализации при плохом самочувствии или плохой компенсации.                                                                   

Во время беременности следует очень внимательно следить за диетой, чтобы избежать высоких пиков после еды и гипогликемий в результате передозировки инсулина. Во время беременности может измениться действие инсулина – короткий и ультракороткий инсулин начинают действовать медленнее, чем до беременности. Поэтому приходится делать большие паузы перед едой. Особенно сильно это проявляется по утрам, пауза между инъекцией и едой может доходить до 1 часа. Рекомендуется воздержаться от употребления быстрых углеводов (за исключением случаев гипогликемии): от соков, конфет, печенья и т.д.

Но все довольно индивидуально – кто-то спокойно ест фрукты, а у кого-то они никак не компенсируются. Соотношение жиров: белков: углеводов должно быть 1:1:2. Принимать пищу следует небольшими порциями, но 6-8 раз в день.

Пища должна быть полноценной, богатой витаминами и микроэлементами.

Даже для здоровой женщины беременность является стрессом для организма. При сахарном диабете нагрузка на организм увеличивается, что неблагоприятно сказывается на имеющихся осложнениях и может спровоцировать их прогрессирование.

Особенную нагрузку испытывают глаза (прогрессирует ретинопатия) и почки (белок в моче, прогрессирует нефропатия).

У женщин с некомпенсированным сахарным диабетом в несколько раз чаще случаются выкидыши на ранних сроках беременности, развивается гестоз, в 6 раз чаще встречается токсикоз на поздних сроках беременности. Гестоз также является одной из причин мертворождения.Плохая компенсация диабета приводит к образованию многоводия.Многоводие приводит к нарушению питания плода, увеличивает давление на плод, может привести к порокам развития плода и мертворождению, может спровоцировать преждевременные роды.

При хорошей компенсации сахарного диабета и нормально протекающей беременности проводятся естественные роды в положенные сроки.

При плохой компенсации или отягощенной беременности (например, при многоводии) роды могут быть проведены раньше срока – в 36-38 недель. Часто возникает потребность в кесаревом сечении. Назначают его при имеющихся осложнениях – ретинопатии, нефропатии в состояниях, при которых противопоказаны сильные нагрузки на сосуды.

Часто у женщин с диабетом развивается очень крупный плод, что также является показанием к кесареву сечению.                                    

Огромное значение имеет период зачатия и первый триместр беременности. В это время у ребенка еще нет своей поджелудочной железы и повышенный сахар матери переходит через плаценту и вызывает развитие гипергликемии у ребенка.

В этот период происходит закладка разных органов и систем , и повышенный сахар отрицательно влияет на этот процесс, что может вызывать  развитие врожденных пороков  у ребенка. Начиная с 12-той недели, у плода начинает функционировать своя поджелудочная железа. При повышенном сахаре матери, поджелудочная железа плода вынуждена работать за двоих, это приводит к гиперинсулинемии, что приводит к развитию отеков у плода и набору большого веса.

При рождении ребенок с гиперинсулинемией часто испытывает гипогликемии. Нужен постоянный контроль за его сахарами, и при необходимости ребенку вводят глюкозу.

Если сахарным диабетом болеет только мать или отец, то риск передачи его детям невелик – около 2-4 процентов.

Если же диабетом больны оба родителя, то риск значительно возрастает и составляет 18-20 процентов.

При нормально протекающей беременности прибавка веса не должна превышать 12-13кг.

В первом триместре прибавка в норме 2-3кг;

Во втором – 250-300г/в неделю;

В третьем – 370-400г/в неделю.

Особенности беременности при сахарном диабете 2-го типа.

Сахарный диабет 2-го типа имеет свои особенности по сравнению с сахарным диабетом 1-го типа.Одной из таких особенностей является то, что чаще всего диабет 2-го типа сопровождается наличием избыточной массы тела, поэтому во время планирования беременности большое значение приобретает снижение массы тела. Это снизит нагрузки на сердечно — сосудистую систему, на сосуды ног, на суставы.

Также для естественных родов тоже важно иметь нормальную массу тела, чтобы избежать кесарева сечения. Важным моментом является противопоказание принимать пероральные сахаропонижающие препараты, так как они проникают через плаценту и оказывают воздействие на плод. Поэтому беременных женщин при сахарном диабете 2-го типа переводят на инъекции инсулина (это может быть только инсулин продленного действия или же сочетание продленного и короткого инсулинов) на время беременности.

ГЕСТАЦИОННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ.

Гестационный сахарный диабет  (ГСД) – это нарушение толерантности к глюкозе различной степени выраженности, возникшее или впервые выявленное во время беременности.

ГСД объединяет следующие возможные нарушения:

1. «Истинный» ГСД, возникший во время данной беременности и ограниченный периодом беременности.
2. СД 2 типа (НТГ, НТощГ), манифестировавший во время беременности.
3. СД 1 типа, манифестировавший во время беременности.

В основе патогенеза нарушений углеводного обмена при ГСД лежит выраженная инсулинорезистентность второй половины беременности, обусловленная прежде всего секрецией контринсулярных плацентарных гормонов. Чувствительность к инсулину восстанавливается после беременности.

ГСД  имеет определенное прогностическое значение для женщины. Это:

• вероятность развития в будущем прежде всего СД 2 типа
• вероятность развития ГСД во время последующих беременностей
• не исключается возможность развития СД 1 типа

Доказано отрицательное воздействие ГСД на плод:

• риск развития макросомии плода в связи с гиперинсулинизмом на фоне неудовлетворительного гликемического контроля во 2-м и 3-м триместре беременности. Макросомия плода проявляется гипертрофией внутренних органов (гепатомегалия, гипертрофическая кардиомиопатия и т.д.), сочетающейся с их функциональной незрелостью, большим весом плода и новорожденного (более 4000г), риском родовой травмы.
• преходящие неонатальные нарушения ( послеродовая гипогликемия, гипербилирубинемия, гипокальциемия, а также риск развития ожирения и/или СД 2 типа позднее в детстве)

Диагностика ГСД у беременных основывается на определении уровня базальной гликемии и проведении теста толерантности к глюкозе. Скрининг включает определение базальной гликемии у всех беременных женщин при первом визите к врачу по поводу установления факта беременности и обязательно в 24-28 недель.

Установлены факторы риска развития ГСД (ВОЗ,1999; АДА, 2000):

• избыточный масса тела или ожирение (ИМТ≥27; в возрасте до 25лет ИМТ≥25);
• ГСД в анамнезе;
• СД 2 типа у родственников 1 степени родства;
• возраст женщины старше 30 лет;
• макросомия плода во время настоящей беременности или в анамнезе;
• рождение ребенка весом более 4000 г в анамнезе;
• принадлежность к этническому представительству с высокой распространенностью СД в популяции (азиаты, индейцы, латиноамериканцы).

Кроме того, к факторам риска развития ГСД относятся:

• быстрая и большая прибавка веса во время данной беременности;
• глюкозурия во время предшествующей или данной беременности;
• многоводие во время настоящей беременности или в анамнезе;
• мертворождение в анамнезе;
• преждевременные роды в анамнезе;
• рождение детей с врожденными пороками развития в анамнезе;
• необъяснимая смерть новорожденного в анамнезе;
• невынашивание в анамнезе (≥2 самопроизвольных абортов в 1-2 триместре);
• гестозы в анамнезе.

Цели лечения  ГСД:

• предупредить возможные риски для матери и плода
• нормализация уровня гликемии:
  • натощак –  5,3 ммоль/л
  • через 1 час после еды –  7,8 ммоль/л
  • через 2 часа после еды –  6,7 ммоль/л

Лечение ГСД включает:

• диетотерапию;
• физические упражнения;
• инсулинотерапию (при необходимости).

Диетотерапия при ГСД является основой лечения. Она должна обеспечивать беременную всеми необходимыми макро- и микропитательными компонентами и быть источником энергии, и в тоже время должна быть направлена на поддержание нормогликемии. Калорийность суточного рациона зависит от ИМТ женщины и составляет 25-35 Ккал/сут. Она должна содержать достаточное количество углеводов 55-60% с высоким уровнем клетчатки (25-30г) и с низким гликемическим индексом, что даст возможность снизить резкий подъем постпрандиальной гликемии, 20-25% белка из расчета 1,5 г/кг/сут (75-100 г) и жиров до 20 % с преобладанием ненасыщенных и с учетом ИМТ. Прибавка веса за беременность у женщин с ИМТ>30кг/м2 должна составлять не более 8 кг. Хотя имеет место ассоциация ожирения у женщины и риск эмбриональных отклонений, диеты для похудания не приемлемы во время беременности; возможно ограничение калоража не более чем на 30% от потребляемого до беременности, что не должно привести к кетозу и влиянию на плод. Прием пищи 5-6 раз в сутки. Диета как монотерапия или в сочетании с физическими упражнениями, но без должного эффекта, должна использоваться в среднем в течение двух недель. Даже при использовании инсулинов короткого действия или аналогов ультракороткого действия потребление продуктов с низким гликемическим индексом позволяет уменьшить дозу инсулина и корригировать постпрандиальную гликемию, что улучшить исход беременности

Физические упражнения являются важным компонентом лечения ГСД в дополнение к диетотерапии. Они способствуют не только улучшению чувствительности к инсулину и контроля гликемии, но могут явиться альтернативой инсулинотерапии. Важно, чтобы физические нагрузки были дозированными, с учетом физической активности женщины до беременности, и исключали упражнения с повышенной нагрузкой на мышцы брюшного пресса. Регулярная физическая активность женщины до и во время беременности является профилактикой ГСД

Инсулинотерапия при ГСД назначается в случае неэффективности диетотерапии в сочетании с физическими упражнениями, а именно уровень гликемии > 5.3 ммоль/л перед едой и > 6.7 ммоль/л через 2 часа после еды при соблюдении рационального питания дважды и более в течение 1-2 недель.

Самоконтроль постпрандиальной гликемии при ГСД позволяет снизить риск развития макросомии, и стабильная нормогликемия через 2 и особенно 1 час после приема пищи значительно улучшает исходы беременности.

Тактика после родов:

• отменить инсулинотерапию;
• продолжать соблюдать рекомендации по рациональному питанию  и модификации образа жизни;
• грудное вскармливание ребенка;
• через 6 недель после родов  определить гликемию натощак, и при уровне гликемии  5,5 ммоль/л, провести ОГТТ с 75 г глюкозы. При сохранении нарушений углеводного обмена произвести реклассификацию согласно установленным цифрам гликемии по критериям ВОЗ и назначить необходимую терапию.

После завершения беременности женщины, перенесшие ГСД, имеют высокий риск развития СД 2 типа в ближайшие годы, реализация которого зависит от генетических и средовых факторов. Таким женщинам необходимо строго придерживаться модифицированного образа жизни с принципами рационального питания, при необходимости с назначением метформина для коррекции инсулинорезистентности

Самоконтроль пациента за течением сахарного диабета     необходим для оптимальной компенсации заболевания и направлен на профилактику острых и хронических осложнений заболевания.

Выбрать схему приёма сахароснижающих препаратов или схему введения инсулина и его дозировку на всю жизнь невозможно. Количество инсулина и время его введения приходится постоянно корректировать, ведь показатели сахара в крови зависят от многих факторов, которые невозможно предвидеть и исключить. Это незапланированные физические нагрузки, эмоции, погрешности в диете, инфекции, стресс. Из этих обстоятельств состоит жизнь любого человека, но для больного сахарным диабетом они могут быть опасными, так как слишком сильно меняют его физиологические показатели, от которых зависит его здоровье. Поэтому больной диабетом должен быть постоянно осведомлен об этих изменениях, наблюдая за своим состоянием и контролируя лабораторные показатели. Самоконтроль необходим всем больным сахарным диабетом, как 1-го, так и 2-го типа. Разница состоит лишь в том, что при диабете 2-го типа контроль сахара в крови проводится реже, но тоже постоянно, а при ухудшении самочувствия наблюдение за уровнем сахара в крови становится более частым.

Самоконтроль включает в себя:

• самостоятельное определение уровня глюкозы в крови с помощью глюкометра;
• самостоятельное определение уровня ацетона в моче;
• контроль над энергетической ценностью пищевого рациона и содержания в нем углеводов, белков и жиров;
• расчет распределения усвояемых углеводов (в граммах, хлебных единицах) по приемам пищи;
• знание признаков острых осложнений сахарного диабета и меры их предупреждения;
• контроль массы тела;
• контроль артериального давления.

Обучение самоконтролю проводится в школе диабета УЗ «ГЭД» и является обязательной составной частью лечения сахарного диабета любого типа.

Oпределение уровня гликемии - уровня глюкозы в крови. Самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови позволяет пациенту самому принимать решение об изменении тактики лечения и оценивать его эффективность. В таких случаях пациенты могут изменять свою диету и физическую активность, вносить поправки в проводимую лекарственную терапию (дозы инсулина и других препаратов) на основании данных, полученных в домашних условиях. Поэтому самоконтроль подразумевает, в первую очередь, определение глюкозы крови в целях достижения необходимого ее уровня и предупреждения как гипогликемии, в том числе бессимптомной или ночной, так и тяжелой гипергликемии.

Частота определение уровня сахара в крови:

при базис-болюсной инсулинотерапии (при инсулинотерапии инсулином короткого и продлённого действия) диабета 1-го и 2-го типа самоконтроль гликемии необходим 2 и более раз в сутки;

больным диабетом 2-го типа, получающим комбинированное лечение инсулином и таблетированными сахароснижающими препаратами, самоконтроль гликемии надо проводить 1-2 раза в день, включая определения гликемии как натощак, так и через 2 часа после еды;

больным диабетом 2-го типа на таблетированных сахароснижающих препаратах самоконтроль гликемии надо проводить 3-4 раза в неделю, включая, по крайней мере, два определения натощак и два – через 2 часа после еды;

при компенсации сахарного диабета 2-го типа диетой и приемлемого, устойчивого уровня гликемии, подтвержденной анализом на гликированный гемоглобин, самоконтроль гликемии можно проводить 1-2 раза в неделю, кроме случаев существенных изменений диеты и физической активности, острых заболеваний, тяжелых психических стрессов.

Для самостоятельного определения уровня гликемии применяют глюкометры - приборы для быстрого определения уровня глюкозы в крови в домашних условиях. Показания, полученные на глюкометре, надо периодически сравнивать с результатами исследования гликемии в медицинских лабораториях. Допустимым расхождением считается до 10-15% в ту или иную сторону.

Для получения капли крови используются специальные устройства для прокалывания кожи пальца (ланцеты, автоланцеты). Прокалывать надо с боковых сторон концевых фаланг пальцев между их подушечкой и ногтем, на расстоянии 3-5 мм от ногтевого ложа. Не следует прокалывать "рабочие" большой и указательный пальцы правой и левой (у левшей) руки.

Перед взятием крови вымыть руки с мылом под струей теплой воды, насухо вытереть, встряхнуть кистью. Согревание теплой водой и встряхивание усиливает приток крови к пальцам. Перед проколом протереть палец спиртосодержащей жидкостью, после чего тщательно его осушить. Попадание спирта в каплю крови, используемой для определения в ней глюкозы, может быть причиной искажения результата анализа гликемии. После прокола первая капля крови снимается ваткой, а для анализа используют вторую каплю. Техника проведения анализа всегда описана в инструкции пользователя к глюкометру.

Гликированный гемоглобин (HвA1c) - гемоглобин, связанный с глюкозой крови.  Это биохимический показатель крови, отражающий средний уровень глюкозы крови за последние 3 месяца.  Это анализ необходимо делать минимум 2 раза в год.

Определение ацетонурии - выделения ацетона (кетонов) с мочой.

Наличие ацетона и его приблизительную концентрацию определяют с помощью специальных тест-полосок и/или индикаторных таблеток. Это позволяет своевременно определить декомпенсацию сахарного диабета с развитием кетоацидоза и предотвратить диабетическую кому. Существуют тест-полоски одномоментно определяющие уровень глюкозы и ацетона в моче.

Определение артериального давления.

Контроль артериального давления осуществляется при помощи специальных приборов – тонометров. Наиболее удобными для самоконтроля артериального давления и пульса являются автоматические тонометры. Такие аппараты обеспечивают автоматическое нагнетание и стравливание воздуха в манжетку. Ряд моделей тонометров запоминают данные определенного количества измерений. Самыми надежными типами этих аппаратов считаются такие, которые измеряют артериальное давление на плече. Измерение артериального давления целесообразно проводить 2 раза в день - утром и вечером. Среднее значение двух и более измерений на одной руке точнее отражает уровень артериального давления, чем однократное измерение.

Пациентам у которых есть проблемы с АД должны регулярно измерять его 2 раза в день ежедневно.

Пациентам которые не имеют проблем с АД должны измерять его уровень не реже 1 раза в месяц.

Следует помнить, что и у здоровых людей артериальное давление колеблется как на протяжении суток, так и на протяжении коротких периодов времени, иногда - нескольких минут. На уровень артериального давления влияют многие факторы: даже небольшие физические нагрузки, эмоциональное возбуждение, любые боли (например, зубная), разговор, курение, прием пищи, крепкий кофе, алкоголь, переполненный мочевой пузырь и др. Поэтому измерения артериального давления надо проводить до или спустя 2-3 часа после еды. В течение 1 часа до измерения не следует курить и пить кофе.

При измерении АД соблюдайте следующие правила:

Измеряйте АД в спокойном состоянии (поскольку любая физическая нагрузка повышает АД, то перед его измерением посидите 5-10 мин.).

Рука при измерении должна находиться на уровне сердца.

Правильно накладывайте манжету – ее нижний край должен находиться на 2 см выше внутренней складки локтевого сгиба.

Дневник самоконтроля.

Больному сахарным диабетом рекомендуется вести дневник самоконтроля, записи в котором позволят анализировать степень компенсации сахарного диабета. Анализируя данные дневника самоконтроля пациент сможет самостоятельно производить коррекцию доз инсулина или корректировать свое питание.

Форма дневника может быть любой, важно его содержание - полнота фиксируемых данных. Дневниковые записи зависят от типа сахарного диабета и видов лечения.

                                                                                                               

При интенсивной инсулинотерапии диабета 1-го типа в дневнике должны быть отражены следующие вопросы:

• время введения и дозы инсулинов с произвольно сокращенным названием их видов;
• время и результаты самоконтроля глюкометром или тест-полосками уровня глюкозы в крови;
• примерное количество потребленных усвояемых углеводов ("хлебных единиц") по приемам пищи и в целом за сутки;
• результаты самоконтроля тест-полосками мочи на содержание в ней глюкозы или ацетона, если анализы в этот день проводились;
• сведения о самочувствии, особенно с указанием даже легких проявлений гипогликемии.

Образец дневника самоконтроля для пациента на интенсивной инсулинотерапии: 

дата

инсулин/таблетки

ХЕ

глюкоза крови

примечания

утро

день

вечер

завтрак

обед

ужин

завтрак

обед

ужин

перед сном

до

после

до

после

до

после

Больным сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с ожирением и артериальной гипертензией, которые находятся на диете и принимают только гипотензивные лекарства, следует отражать в дневнике следующие сведения:

• показатели массы тела;
• данпищевой дневник с указанием примерной энергоценности дневного рациона в ккал (достаточно через день, но можно и ежедневно);
• данные об уровнях артериального давления утром и вечером (ежедневно);
• если к лечению были добавлены глюкозоснижающие таблетированные препараты, к записям добавляются результаты самоконтроля уровня гликемии.

В дневник могут быть занесены результаты исследований липидного обмена (общий холестерин, триглицериды и др.), поскольку они, как и показатели гликемии, характеризуют при диабете 2-го типа риск сосудистых осложнений - макро- и микроангиопатий.

Больным сахарным диабетом, особенно склонным к развитию гипогликемических состояний, надо иметь при себе карточку (удостоверение) больного диабетом с информацией о том, с кем необходимо связаться и что делать в случае потери сознания. При выезде за границу, такую карточку надо сделать на языке той страны, куда направляется больной. Если такой перевод затруднен (при выезде в арабские страны, Таиланд, Турцию и т. д.), то обычно вполне достаточно сделать перевод на английский язык.